Transfusión Sanguínea: Monitoreando Los efectos Adversos

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Por: Donna Oakley, CVT, VTS
CVC PROCEEDINGS

Los animales deben ser cuidadosamente vigilados por las posibles reacciones adversas durante y por varias semanas después de la transfusión sanguínea. El reconocimiento precoz de las reacciones a la trasfusión requiere de una cuidadosa evaluación y permanente de los pacientes. Antes de la infusión debe evaluarse los valores basales de: actitud, temperatura rectal, frecuencia  y calidad del pulso, frecuencia e intensidad respiratoria, color de las mucosas, tiempo de llenado capilar, hematocrito, proteínas plasmáticas totales y el plasma y el color de la orina. La mayoría de estos parámetros deben ser revisados cada 30 minutos durante la transfusión, y evaluados rutinariamente después de la transfusión para asegurar que se logre el efecto deseado.

Administración de sangre

La sangre refrigerada puede ser ligeramente calentada manteniéndola a  temperatura ambiente aproximadamente por 30 minutos. La administración correcta de sangre fría  no incrementará la posibilidad de una reacción a la transfusión pero, grandes cantidades a un ritmo acelerado puede inducir a hipotermia y arritmias cardíacas. La rutina de calentamiento de los productos de células rojas, no se recomienda salvo en los recién nacidos, pacientes con hipotermia, y con la transfusión masiva. Existen muchos tipos de calentadores de sangre que están disponibles comercialmente, pero son costosos. En una situación de emergencia, la tubería del equipo de administración puede ser colocada en un baño de agua tibia, que no exceda los 37 °C, por lo que el calentamiento puede ocurrir cuando la sangre pase a través de la tubería. Toda la unidad no debe ser sumergida en el baño. Los productos congelados también deben ser descongelados en un baño de 37 °C. Ningún producto sanguíneo debe ser expuesto a temperaturas superiores a 42 °C, esto dañaría a los glóbulos rojos y desnaturalizaría a las proteínas de la sangre. No se recomienda usar el microondas como método de calentamiento.

Vías de administración

La sangre y sus componentes pueden ser administrados a través de muchas vías.  La vía intravenosa es, por supuesto, la vía más eficaz para que los glóbulos rojos o productos derivados del plasma estén inmediatamente en la circulación. La vía intraósea es utilizada en cachorros cuando el acceso vascular es difícil. Cuando se utiliza la vía intraósea las células y proteínas estarán en la circulación en minutos. Los sitios más comunes para la colocación del catéter intraóseo son la fosa trocantérea del fémur, el ala del hueso ilíaco y el eje del húmero. Se debe tener cuidado en la colocación de estos catéteres, ya que incrementa el riesgo de osteomielitis.

Volumen de Administración

Se debe administrar el volumen apropiado de sangre para cada paciente. La terapia con componentes específicos deben ser utilizados para el tratamiento de cada trastorno y el estado cardiovascular del paciente siempre debe ser evaluado antes de determinar el volumen requerido y la tasa de administración. El volumen de sangre administrado depende de: presencia de sangrado, inicio y grado de anemia, estado clínico del paciente y peso corporal. De manera práctica, los pacientes felinos inicialmente deben recibir una unidad de sangre total (40-50 ml), una unidad de glóbulos rojos (20-25 ml) o una unidad de plasma fresco congelado (20-25 ml). Los pacientes felinos deben ser evaluados después de cada episodio de transfusión para determinar si se necesita un mayor soporte sanguíneo. Las siguientes dosis son utilizadas para estimar el volumen de componentes sanguíneos necesarios para transfusión en perros:

* 20 ml/kg = ml necesarios por PV

* 2 ml/kg de PV incrementará el Volumen del Paquete Celular en un 1%

* 10 ml/kg = ml necesarios de Glóbulos Rojos

* 1 ml/kg de Glóbulos Rojos incrementará el Paquete Celular en 1%

* 6-10 ml/kg = ml necesarios de plasma

Tasa de Administración

Las tasas de administración de sangre son variables. La tasa deseable de infusión depende del volumen de sangre del paciente, estado cardiaco y condición hemodinámica.  Por ejemplo, un paciente con una hemorragia masiva puede requerir una transfusión rápida a diferencia de un paciente normovolémico con una anemia crónica. La tasa máxima de transfusión para un paciente normovolémico (donde la sobrecarga circulatoria es un problema potencial) es 11-22 ml/kg/h, mientras que los pacientes hipovolémicos pueden tolerar tasas de 22-66 ml/kg/h. Solo si se necesita una transfusión rápida, la sangre puede ser infundida tan rápidamente como el sistema circulatorio del paciente lo pueda tolerar en pocos minutos solo si no se produce hemólisis de glóbulos rojos. Los animales con riesgo cardiovascular no pueden tolerar tasas de infusión que superen los 4ml/kg/h. Esto es recomendado para todos los pacientes donde los componentes sanguíneos necesiten ser perfundidos lentamente (por ejemplo, 1 ml/kg) durante los primeros 10-15 minutos, mientras se los observa de cerca para así detectar signos de una reacción adversa a la transfusión aguda. Como regla general, los productos sanguíneos deberían ser infundidos tan pronto sean tolerados, pero podría ser completado en 4 horas para asegurar la administración de los componentes sanguíneos funcionales y para impedir el crecimiento bacterial en el caso de contaminación. El tiempo máximo no debería confundirse con el tiempo recomendado, la mayoría de las transfusiones son completadas en 2 horas. La mayoría de las transfusiones en felinos pueden ser efectuadas con completa seguridad en 1 hora, con la excepción de los gatos con falla cardíaca.

Todos los productos sanguíneos deben ser filtrados para de ayudar a prevenir las complicaciones tromboembólicas. Los equipos estándar de infusión sanguínea  tienen filtros con un poro de 170-260 micras aprox. Un filtro con este tamaño podría atrapar las células, restos celulares, y proteína coagulada. El detritus atrapado en combinación con las condiciones de temperatura ambiente pueden promover la proliferación de alguna bacteria que pueda estar presente, por lo tanto, los equipos de infusión de sangre pueden ser utilizados para varias unidades de productos sanguíneos o por un tiempo máximo de 4 horas. Los sistemas de filtros Micoraggregate con un tamaño de poro de 20-40 micras pueden ser utilizados para la transfusión de un bajo volumen (es decir, <50 ml de sangre entera, <25 ml de glóbulos rojos o plasma).

Reacciones a la transfusión

Los animales deben ser cuidadosamente vigilados por las posibles reacciones adversas durante y por varias semanas después de la transfusión. Las reacciones a la transfusión pueden ser clasificadas como:

Reacciones Inmuno-mediadas

Las reacciones a la transfusión inmuno-mediadas pueden ser de origen hemolítico, con presentaciónes tipo aguda (debido a aloanticuerpos preexistentes o una previa sensibilización) o tardía (pueden mostrarse > 4 días después a la transfusión). Las reacciones hemolíticas son las más graves, pero son menos comunes. En los casos agudos, la hemólisis intravascular se debe a los anticuerpos preexistentes, vistas en la transfusión coincidente con felinos con sangre del tipo A para un gato de tipo B o en perros previamente sensibilizados con antígenos eritrocíticos. Los signos clínicos incluyen, aunque no se limitan a,  fiebre, taquicardia, debilidad, temblores musculares, vómitos, colapso, hemoglobinemia y hemoglobinuria. Los vómitos pueden manifestarse con algún  tipo de reacción a la transfusión, por tanto, los pacientes que reciben productos sanguíneos no deben ser alimentados durante o justo antes de la transfusión.

Las reacciones a la transfusión no hemolíticas son el resultado de los anticuerpos frente a glóbulos blancos, plaquetas o proteínas plasmáticas. Los signos clínicos incluyen urticaria, prurito y pirexia. Se atribuye que la mayoría de reacciones febriles no hemolíticas se debe a la acción de las citoquinas, predominantemente producidos por los leucocitos en la unidad de transfusión. Estas reacciones son más frecuentes pero pasajeras y no causan situaciones de peligro para la vida.

Reacciones a la Transfusión no Inmuno-mediada

Hay una variedad de factores asociados con las reacciones a la transfusión  no inmuno-mediadas. Para evitar estas reacciones, deberías darse una cuidadosa atención a la colección, almacenamiento y administración de todos los productos sanguíneos.

Algún tipo de traumatismo en los glóbulos rojos podría provocar hemólisis: 1) el sobrecalentamiento de productos de hematíes (también podría causar la desnaturalización de las proteínas y podría aumentar el crecimiento bacteriano durante la infusión),  2) la congelación  de glóbulos rojos, 3) la mezcla de glóbulos rojos con una solución no isotónicas , 4) el calentamiento y luego re-refrigeración de los productos sanguíneos, y 5) la colección o la infusión de sangre a través de pequeñas agujas o catéteres.

La presencia de sepsis puede deberse a un inadecuado almacenamiento y colección de la sangre. Un color marrón oscuro a negro en el sobrenadante del plasma indica que la hemoglobina está siendo digerida por el crecimiento bacteriano. Una sangre con sobrenadante descolorado debería ser descartada inmediatamente.  Los pacientes que experimentan esta complicación podrían habitualmente presentar una respuesta febril después de 15-20 minutos de iniciada la infusión.

La intoxicación con citrato puede ocurrir cuando la relación citrato/sangre es desproporcionada, o en pacientes con una masiva transfusión, especialmente en disfunción hepática. Los signos clínicos comunes incluyen temblores musculares involuntarios, arritmias cardíacas, y la disminución del gasto cardíaco. Este estado comprometido puede ser confirmado mediante la obtención de niveles séricos de calcio ionizado. Si se presenta toxicidad por citrato debe suspenderse la transfusión y administrar gluconato de calcio.

Dado que la sangre es una solución coloidal, la sobrecarga vascular es una complicación potencial. Los signos clínicos incluyen tos (como consecuencia de un edema pulmonar), disnea, cianosis, taquicardia y vómitos. Solo sí la sobrecarga es de preocupación, la administración de sangre debería ser interrumpida y dar cuidados de soporte.