Dr. Enrique Ynaraja R., DVM, PhD – España
Servicios Veterinarios Albeytar. Vall d’Uixó-Castellón.

Un drenaje torácico es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se inserta un tubo en el espacio pleural. Habitualmente se trata de un tubo flexible, estéril, de diámetro adaptado al paciente y a las necesidades del caso clínico, conectado a un sistema de aspiración o a un conector que permite el aspirado intermitente y que permite retirar de forma constante o intermitente, cualquier cantidad de líquido que aparezca de forma anormal en el espacio pleural.

No es posible retirar líquidos del espacio pleural mediante tratamiento médicos a corto o medio plazo; los diuréticos o cualquier otro fármaco, pueden colaborar a retirar de forma lenta, gradual y paulatina, pequeñas cantidades de líquido pleural, potenciando la capacidad del sistema linfático y venoso de retirar estas cantidades de líquido. Cuando el volumen de líquido contenido en el espacio pleural es lo suficientemente grande como para comprometer la respiración o, incluso, poner en peligro la vida del paciente, tan solo un drenaje torácico será un procedimiento lo suficientemente eficaz y rápido como para equilibrar la situación.

En algunas ocasiones, el fluido en cuestión es aire atmosférico pero incluso en ese caso, las consideraciones son las mismas que cuando el fluido es un trasudado, un exudado de cualquier tipo, linfa o sangre. En general, antes de iniciar el procedimiento ya sabemos si se trata de un neumotórax (aire/gas) o de un derrame pleural (líquidos de distintos características) y podemos adaptar la técnica a cada situación clínica.

De forma ocasional, el drenaje torácico también será un medio diagnóstico para poder realizar un estudio laboratorial de las muestras de fluido recolectadas ya sea mediante bioquímica, citología o cultivos microbiológicos. En ocasiones permite hacer un diagnóstico, confirmar una sospecha, descartar una posibilidad diagnóstica o identificar la causa primaria del problema.

También de forma ocasional, el drenaje puede ser una vía de administración de medicaciones de forma directa en la cavidad pleural. Incluso puede utilizarse en casos específicos como medio para realizar una pleurodesis farmacológica o química como medio de tratamiento de ciertos procesos, aunque en perros y gatos, esta técnica de pleurodesis, suele ofrecer unos resultados dispares y, generalmente, poco definitivos.

Las indicaciones habituales para un drenaje torácico es la presencia de un derrame pleural de cualquier etiología y condición, siempre que el paciente presente disnea o cuando no exista una causa conocida del derrame.

Cuando se trata de un derrame post-traumático presumiblemente compuesto por sangre y estamos ante un hemotórax, la valoración del paciente debe hacerse minuciosamente; no realizar el drenaje supone facilitar la aparición de un compromiso severo de la ventilación y realizar el drenaje supone la eliminación de un cierto volumen sanguíneo. El hecho de que se trate de un sangrado activo de vaso o vasos de cierto calibre o bien un sangrado ya controlado después del traumatismo, marca la indicación del drenaje o el tratamiento conservador. Por desgracia, en muchas ocasiones debemos tomar la decisión sin tener datos objetivos de este aspecto.

En todos los casos de neumotórax está indicado el drenaje para eliminar el aire que se encuentra en la cavidad pleural, pequeñas cantidades se reabsorben lentamente de forma espontánea, pero cuando el volumen es importante tiende a comprometer de forma rápida y muy severa, la capacidad ventilatoria del paciente. Es más seguro hacer un drenaje torácico que realmente no era necesario que arriesgarse a no realizar el drenaje y encontrar al cabo de poco tiempo, que realmente es imprescindible hacerlo.

Posibles complicaciones de un drenaje torácico

Entrada del aire atmosférico a la cavidad pleural por una mala técnica o un cierre inadecuado del drenaje. En ocasiones, el paciente se retira vendajes, suturas y válvulas y participa en crear este problema.

Entrada de bacterias, virus, hongos o cualquier otro organismo al espacio pleural; una mala técnica no-aséptica permite que aparezcan estas complicaciones.

Pleuritis química o irritativa-inflamatoria; la entrada de povidona yodada o clorhexidina a cavidad pleural, o simplemente un tubo demasiado rígido, demasiado largo, en mala posición o que se mantiene durante demasiado tiempo, incluso una presión negativa de succión demasiado intensa, pueden irritar la pleural y favorecer que se produzca un nuevo derrame pleural.

Lesiones de vasos intercostales; tanto las arterias como las venas se pueden romper produciendo una hemorragia intensa. Es una situación dramática y que genera estrés en el momento pero que habitualmente se controla con cierta facilidad. De cualquier modo, es mucho más sencillo evitar esta complicación que resolverla cuando se presenta.

Lesiones pulmonares; laceraciones pulmonares que producen un neutórax y hemotórax combinado. Una técnica inadecuada o una mala posición del paciente o mal control-anestesia del mismo, pueden facilitar esta complicación. Es realmente grave y suele requerir una toracotomía con resección del lóbulo afectado, pero es relativamente sencillo evitar que se produzca.

Laceraciones del corazón o de grandes vasos. De efectos devastadores y muy rápidos, realmente tiene una escasa posibilidad de control, estabilización o reparación, pero es relativamente difícil llegar a producir estas lesiones; una técnica cuidadosa y un control farmacológico del paciente adecuado permiten reducir al mínimo el riesgo de esta complicación.

Equipamiento necesario para un drenaje torácico

Hay diversas opciones y posibilidades; desde tubos estériles flexibles y con otros usos (sondas urinarias, nasales, de alimentación enteral…), catéteres venosos centrales, catéteres venosos periféricos de cierto diámetro y longitud y tubos de drenaje torácico específicos para este uso con distintos tamaños, medidas y presentaciones.

En este caso nos centraremos en la inserción de un tubo flexible, estéril, no específicamente diseñado como drenaje torácico y que por su fácil disponibilidad y bajo coste, está al alcance de todos los casos que puedan necesitar un drenaje.

Es recomendable disponer de varias opciones y varios tubos ya que en ciertos casos podemos vernos en la necesidad de cambiar nuestra intención original durante el procedimiento o bien cambiar el tubo por una rotura de la esterilidad o cualquier otra causa.

Además de los tubos son necesarios un equipo de instrumental quirúrgico básico estéril (tijeras, pinzas de mano, varios mosquitos, hoja de bisturí y porta-agujas), gasas, algodón, y jeringas.

Combine planificar cómo se va a conectar el tubo al sistema de aspiración porque algunos tubos exigen conectores específicos y otros tienen una conexión luer mucho más difundida. Podemos usar una sonda urinaria o un tubo de alimentación nasal de personas, una sonda de látex o incluso una Foley (nunca usaremos el balón neumático), siempre que tengan el tamaño adecuado (grosor y longitud), sean estériles y relativamente flexibles.

Hay que preparar la piel para una cirugía (afeitado, limpieza, desinfección, antisepsia habituales) y debemos cubrir la zona con un paño o paños quirúrgicos estériles. El cirujano y ayudantes deben llevar gorro, mascarilla y guantes estériles.

La anestesia debe ser la necesaria para un procedimiento de breve duración y dolor bajo (realmente con anestesia local controlamos el dolor cutáneo, subcutáneo y muscular y solamente la pleura, al atravesarla, produce un estímulo doloroso de muy corta duración). En ocasiones podremos realizar la intervención sin anestesia, con anestesia local, con sedación y anestesia local mientras que otros casos, nos permitirán trabajar mejor con anestesia general de corta duración.

El tubo, una vez colocado, debe suturarse a la piel con seguridad y debemos preparar las suturas adecuadas, además, el tubo debe mantenerse cerrado o conectado a un dispositivo de succión y este aspecto debe tenerse en cuenta al preparar el material necesario (tapones, conectores).

Con las muestras de líquido que obtengamos inicialmente, realizaremos análisis clínicos; debemos disponer de los envases, contenedores y tubos necesarios para mantener las muestras.

Habitualmente usaremos un tubo para muestras estériles y cultivo bacteriológico, un tubo de recogida de suero con anticoagulante y un tubo estéril vacío. En muchos casos, unos portaobjetos desengrasados y limpios nos ayudarán a realizar inmediatamente los frotis necesarios para la citología.

Anestesia del paciente

Aunque si el paciente está semicomatoso o comatoso, el procedimiento puede realizarse sin anestesia o con anestesia local, la recomendación general más habitual es que la técnica se realice con anestesia general ligera y de corta duración.

Una neuroleptoanalgesia con ketamina+diacepam o midazolam, tiletamina+zolacepam, una anestesia breve con propofol o con mascarilla de isofluorano, son suficientes.

Además, infiltraremos el tejido subcutáneo y la pared costal con lidocaína al 2% y también, una vez vaciada la cavidad pleural, inyectaremos este mismo anestésico local en la pleura para evitar al paciente molestias y dolores producidos por la presencia del tubo de drenaje.

Técnica de inserción del drenaje

1.- Preparar al paciente: anestesia, monitorización, ventilación, preparación de la piel: afeitado, lavado, antisepsia local rigurosa.

2.- Preparar cirujano y ayudante y material estéril.

3.- Colocar paño de campo sobre la zona (en nuestras fotos no lo colocamos para mostrar el procedimiento con más claridad, no hay otra excusa para no hacerlo).

Localizar la última costilla en el lado derecho. Si es posible, es preferible realizar la técnica en el lado derecho con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Contando las costillas desde atrás, llegamos a la costilla 10 (recuerde que tienen 13 costillas), habitualmente delante o detrás de la costilla nº 10 es donde colocaremos el tubo.

4.- Con el bisturí y presionando sobre la costilla, hacemos una incisión en la piel de entre 1 y 2 cm de longitud y paralela al eje longitudinal de la costilla.

5.- Una vez en plano subcutáneo, el borde craneal de la incisión lo sujetamos con una pinza (una pinza de Allis facilita el trabajo) y con un mosquito curvo hacemos una disección subcutánea y formamos un túnel que vaya desde nuestra incisión, pase sobre el espacio intercostal, avance sobre la siguiente costilla (la 9) y llegue al siguiente espacio intercostal.

6.- El mosquito debe situarse entonces en la cara anterior de la costilla para evitar los vasos y nervios intercostales y debe entrar en la cavidad pleural, cerrado y por la presión controlada que hagamos desde el exterior.

Un mosquito de punta realmente fina, curvo y de pequeño tamaño, facilita esta inserción ya que debemos desgarrar la pared costal por presión con el mosquito.

Una vez en cavidad pleural, debe quedarse así situado el mosquito sin moverlo ni abrirlo y el túnel debe mantenerse cerrado a su alrededor con una ligera presión desde el exterior.

7.- El tubo de drenaje debe ser del tamaño adecuado, debe ser lo suficientemente largo como para atravesar el túnel, entrar en tórax, llegar al esternón y avanzar hasta el principio del esternón (o casi), además, debe quedar suficiente tubo libre en el exterior como para fijarlo con una sutura y conectarlo a la válvula o aspirador que tengamos previsto.

En muchas ocasiones, hacer algunos agujeros adicionales al tubo, cerca del extremo que quedará dentro del tórax, ayuda a prevenir que el tubo se obture con fibrina, sangre, pus o grasa. Estos agujeros deben hacer antes de colocar el tubo y siempre con una técnica estéril.

8.- Un segundo mosquito curvo se cierra sobre el extremo del tubo que vamos a insertar y nos aseguramos que pinza justamente el extremo del tubo y que lo sujeta con seguridad y firmeza.

9.- El segundo mosquito con el tubo pinzado se desliza sobre el primer mosquito y “busca” el punto de la pared torácica por donde penetró el primer mosquito.

Una vez localizado, el primer mosquito debe mantenerse haciendo presión en dirección caudal y hacia dentro del tórax (empuja a la costilla hacia atrás y hacia abajo).

El segundo mosquito, con el tubo, debe presionarse hacia abajo (hacia dentro de la cavidad torácica) y hacia delante (se abre camino al abrir el hueco del tórax hacia delante y hacia dentro).

10.- Una vez insertado el segundo mosquito podemos retirar el primer mosquito.

11.- Una vez insertado el segundo mosquito y sin retirarlo, abrimos las bocas para deslizar el tubo entre las bocas del mosquito que se mantiene dentro del tórax.

12.- Una vez insertado el tubo, cerramos el segundo mosquito y lo retiramos del tórax. Hacemos una presión sobre la piel para mantener el túnel subcutáneo cerrado alrededor del tubo de drenaje.

13.- Realizamos una sutura en bolsa de tabaco alrededor del tubo de drenaje en la piel. Un error habitual es hacerla realmente muy tensa para sujetar bien el tubo. Esta sutura nunca sujeta “bien” el tubo que se deslizará con facilidad, esta sutura, simplemente obliga a la piel a abrazar suavemente el tubo cerrando el espacio que pueda crearse alrededor de este tubo.

14.- Hacemos una sutura de “trampa de dedo chino” o de “sandalia romana” en el tubo para mantenerlo firmemente sujeto a la piel de la pared torácica. Esta sutura es la que realmente sujeta nuestro tubo de drenaje.

15.- Ponemos una gasa impregnada en crema antiséptica alrededor de la herida de la piel y cubriendo el tubo, hacemos un vendaje.

Vendaje de protección del tubo de drenaje. Puede apreciarse la válvula de 3 vías (flecha blanca) que permite la conexión de una jeringa y el aspirado intermitente regular. La válvula, en este caso, está protegida por un preservativo de látex (incluso si se abriera o desconectara, la funda de látex se colapsaría ante la presión negativa intratorácica y no permitiría entrar aire al interior).

16.- Conectamos el tubo a la válvula de drenaje, la jeringa, el aspirador pleural o el dispositivo y método que hayamos programado. Muchas veces es simplemente una conexión que nos permite una aspiración intermitente con una jeringa sin necesidad de disponer de más equipamiento.

Todo paciente con un drenaje torácico debe quedar hospitalizado y bajo vigilancia, hay que anotar los volúmenes y las horas en que se extraen.

Habitualmente no es necesario realizar una fuerte presión negativa para extraer líquido y si se realizar resulta dolorosa, es preferible extraer volúmenes menores con más frecuencia. Aunque no suele ser necesario, puede comprobarse la posición del tubo en una radiografía una vez colocado. Si se trataba de un caso de derrame pleural, la radiografía nos permite además visualizar estructuras torácicas que previamente estaban oscurecidas por el líquido acumulado.

Bibliografía:

FOSSUM, T.W. el als. Small animal surgery. Sant Louis-USA. Mosby co.

Crow, S.E., Walshaw, S.O. Manual of clinical procedures in the dog, cat and rabbit. Philadelphia-USA. Lippincott-Raven Ed.