CONCEPTOS GENERALES

Durante el desarrollo de la neurología veterinaria en Chile, las convulsiones han sido uno de los motivos de consulta neurológica más frecuentes. La mayoría de los pacientes ya han presentado varios episodios convulsivos antes de ser evaluados y habitualmente los propietarios se muestran realmente preocupados por la salud de su mascota. En los últimos años el avance en el neurodiagnóstico (electroencefalografía, tomografía axial computarizada) ha permitido conocer numerosos orígenes para las convulsiones, definiéndose lo que actualmente se conoce como Sindrome convulsivo y cambiando el antiguo concepto de que todo paciente que convulsiona tiene epilepsia.

En general se puede decir que el síndrome convulsivo se produce por lesiones primarias o secundarias en el encéfalo. Las lesiones primarias fundamentalmente obedecen a trastornos intrínsecos del sistema nervioso central (encéfalo) como podrían ser el exceso de neurotransmisores excitatorios (glutamato o aspartato) o deficiencias gabaérgicas, que son los neurotransmisores de tipo inhibidor.

FISIOPATOLOGIA DE LAS CONVULSIONES

Existe un equilibrio entre lo que son los estados de excitabilidad del SNC, y los estados o procesos de inhibición. Todo proceso patológico mórbido que incline la balanza a un predominio de la excitabilidad del SNC se clasificará como un estímulo pro convulsivantes.

Existe un número crítico de neuronas que pueden convulsionar para generalizar una convulsión. Muchas veces pacientes que convulsionan pueden tener un número no umbral. Existe un umbral de números neuronales que convulsionan para que se manifieste la convulsión en forma recurrente en el tiempo. Muchos pacientes, como el labrador por ejemplo, pueden hacer una o dos convulsiones en toda su vida y eso puede explicarse porque a lo mejor tiene un número no crítico de neuronas epilépticas.

Las neuronas epilépticas son neuronas que tienen un umbral de excitabilidad más bajo. Mientras más grande sea el grupo de neuronas que están preparadas molecular y estructuralmente para convulsionar más posibilidades se tiene que ese paciente se transforme en un convulsivo recurrente (la cual es la manifestación más frecuente de convulsión).

El tálamo tiene un doble propósito dentro de las convulsiones. Es un gran diseminador. Una convulsión que se origine focalizada en este grupo de neuronas cerca del tálamo probablemente va a hacer que esa convulsión se manifieste en forma generalizada, porque disemina al tálamo.

Por otro lado el tálamo también tiene un rol de tipo modulador sobre las neuronas epilépticas, es decir el tálamo tiene la posibilidad de controlar que esto no se dispare en frecuencia e intensidad, conjuntamente con otros núcleos inhibitorios como son el núcleo caudado y el cerebelo. El cerebelo tiene un rol de tipo modulador e inhibidor sobre las convulsiones, por lo tanto se podría pensar que en una disfunción cerebelar total difusa el paciente podría estar teniendo una predisposición a convulsionar.

Otro concepto importante de conocer, es el fenómeno de kilding. Este es un fenómeno que se da exclusivamente en las neuronas sanas. Las neuronas tienen plasticidad, la capacidad de adaptarse a las situaciones y responder a nuevas situaciones. Si un paciente tiene un conjunto neuronal que es convulsivo éste está mandando señales de potencial de acción de depolarización al resto del encéfalo, que no necesariamente es convulsivo, y eso va a hacer que neuronas sanas se transformen en epilépticas. ¿Qué se quiere decir con esto? Si no se controla al SNC cuando convulsiona, cuando es muy recurrente, se está empeorando la situación ya que probablemente las neuronas sanas se transformarán en epilépticas.

Toda neurona posee la propiedad intrínseca de emitir en forma autónoma potenciales de acción, los cuales, pueden conducirse a otras células vecinas y de esta forma, ampliarse o difundirse esta actividad electroquímica al resto del tejido nervioso central. Pero en la actualidad, se han demostrado en animales, áreas nerviosas centrales que poseen una mayor predisposición a convulsionar. Estos núcleos nerviosos corresponden fundamentalmente al Hipocampo, Lóbulo Temporal y resto de la Corteza, Amígdala y ciertas áreas del Sistema Límbico. Estos núcleos cuentan con un mayor número de receptores para el neurotransmisor Glutamato, al cual se la asignado un rol primordial en la fisiopatología del concepto denominado Excitotoxicidad neuronal, tan importante y frecuente de observar en los pacientes que convulsionan. Sin embargo, este neurotransmisor excitatorio posee la acción reversa moduladora a cargo de la molécula denominada GABA (Ácido gama amino butírico) la cual induce un efecto inhibidor a través de la hiperpolarización de la membrana neuronal.

Como puede observarse, existirían varias posibles causas que inducirían convulsiones, como por ejemplo, una disminución de la concentración de GABA, o un trastorno genético que incida en la normal cantidad o calidad de los receptores de este neurotransmisor. Podrían también producirlas, alteraciones moleculares a nivel de las células gliales, las cuales conforman el medio ambiente crucial de las neuronas encefálicas o un incremento en la concentración de neurotransmisor excitatorio.

En muchas oportunidades se tiende a confundir la presencia de un paciente que convulsiona por algún defecto primario que conlleva a la hiperexcitabilidad neuronal con los casos diagnosticados como Epilepsia.

DEFINICIÓN Y TIPOS DE CONVULSIÓN

Las convulsiones se definen como episodios de actividad cerebral anormal (descargas electroquímicas paroxísticas), de un grupo de neuronas o de la totalidad de ellas, las cuales poseen la capacidad de conducirla al resto de las células vecinas, pudiendo manifestarse clínicamente como actividad motora descontrolada, disfunción del sistema nervioso autónomo, alteraciones conductuales y/o manifestaciones sensoriales.

Las convulsiones indican una disfunción cerebral y pueden originarse desde un trastorno estructural (trauma o tumor) o funcional o fisiológico (disfunción metabólica, epilepsia).

En Medicina Veterinaria, las convulsiones se clasifican en tres tipos bien definidos.

1. Convulsión generalizada.

2. Convulsión parcial.

3. Convulsión parcial con generalización secundaria.

Toda convulsión presenta cuatro etapas o fases que ayudan a caracterizar el tipo de convulsión. Las etapas son las siguientes:

a. Fase de prodromo: Se caracteriza por la presencia de signos característicos en el paciente, como son la inquietud, el nerviosismo extremo, desorientación y en algunos casos conductas extrañas asociadas a miedo. Esta etapa puede durar desde horas hasta inclusive algunos días.

b. Fase de aura: El aura se presenta al principio de la convulsión y se caracteriza también por signos conductuales muy difíciles de diferenciar de la fase prodrómica. Quizá, la signología observada se hace más evidente que en la fase anterior.

c. Fase de ictus: Corresponde a la convulsión real, la cual posee varias manifestaciones dependiendo del área cerebral afectada. Al evaluar el tipo de ictus, se caracteriza también el tipo de convulsión. Posee además signos de estimulación autonómica caracterizados por defecación, micción e hipersalivación.

d. Fase postictal: Esta fase es alarmante generalmente para el propietario del paciente, producto de la signología observada. En estas instancias, el animal puede presentar los signos autonómicos, (salivación, defecación y micción), hiperactividad motora caracterizado por carreras descontroladas y desorientación. Esta fase puede durar minutos a horas.

1. Convulsión generalizada:

La convulsión generalizada es sin duda la entidad convulsiva mas frecuentemente vista en nuestros pacientes. Durante la crisis ictal, las neuronas de ambos hemisferios descargan en forma simultánea, potenciales de acción que explican la signología simétrica observada en el paciente. No cabe duda que esta actividad difusa pueda originarse en algunas neuronas de umbral de descarga baja y desde ahí inducirse la generalización por compromiso de neuronas vecinas. Específicamente, la actividad eléctrica inducida se proyecta hacia el tálamo y desde ahí se difunde. La signología observada presenta tres tipos de presentación, sin embargo, una de ellas es la más frecuente de observar. La presentación tónico- clónica es la mas común y se caracteriza por pérdida de conciencia, movimientos musculares extensores (fase tónica) y de pedaleo (fase clónica). La actividad muscular compromete además la musculatura facial, cuello y mandíbula. Además se visualiza dilatación pupilar, salivación e hiperactividad visceral. Defecación o micción pueden desarrollarse durante o después del ictus como respuesta también a la actividad autonómica exacerbada. Este tipo de convulsión suele denominarse también como «gran mal». Es de vital importancia conocer, desde un punto de vista semiológico, que el intervalo de tiempo ocupado por el ictus es de no más de 30 a 90 segundos, por muy severa que sea la convulsión generalizada. Si una convulsión dura más tiempo que el descrito, debe sospecharse de un trastorno cerebral de tipo secundario que lleva al tejido nervioso a un constante estado convulsivo, como por ejemplo, intoxicaciones, síndrome urémico, , hipocalcemia, etc. En la fase postictal, el paciente queda muy cansado y manifiestamente con mucha sed y apetito. Algunos pacientes pueden dormir por grandes tiempos y otros se hacen hiperactivos.

La otra forma de presentación es menos frecuente de ver, pero particularmente la he observado en raza Poodle, los cuales manifiestan una signología diferente. Ellos comienzan su fase ictal con mucha intranquilidad y suelen no comprometer su estado de conciencia. Estos pacientes en esta fase pueden caer de cúbito esternal y arrastrase hacia sus dueños en una actitud de mucha inquietud y angustia. Esta forma se denomina también convulsión generalizada ligera.

Finalmente, la tercera forma de presentación es la mioclónica. Este tipo de manifestación es muy extraña de observar y se caracteriza por sacudidas violentas e incontrolables de los músculos del paciente.

2. Convulsión parcial:

Si la descarga electroquímica posee su origen sólo en un grupo focal de neuronas de un sector del encéfalo, debe hablarse de convulsión parcial, vale decir, sólo una porción de la corteza cerebral esta descargando espontáneamente. Son también denominadas convulsiones secuelares. Se caracteriza por su presentación semiológica, la cual, evidencia una signología absolutamente asimétrica. Estas convulsiones se inducen generalmente debido a procesos patológicos que dañan sectores neuronales, los cuales son reemplazados por células gliales (fundamentalmente Astrocitos). Estas zonas gliales inducirían convulsiones debido al impedimento de las afluencias gabaérgicas normales hacia el tejido dañado. Los procesos injuriantes que inducen lesiones cicatriciales de este tipo son, infecciones, tumores, alteraciones metabólicas, traumas, etc. A continuación se mencionan algunas convulsiones parciales y su localización de origen.

TIPO DE CONVULSIÓN LOCALIZACIÓN

(Chrisman, 1987).

Como se puede notar, el signo observado depende del área de localización del daño, así, con sólo la observación detallada del ictus, se puede lograr aproximar en forma fehaciente, el origen de la convulsión. En Medicina humana, este tipo de convulsiones pueden tener tratamiento quirúrgico, fundamentado en la extracción quirúrgica del área dañada. En nuestra especialidad no es extraño clasificar este tipo de convulsiones parciales como Epilepsia adquirida lo cual se acepta en nuestro medio.

3. Convulsión parcial con generalización secundaria.

Este tipo de convulsión, es muy difícil de diferenciar de la convulsión generalizada. Esto obedece a que cuando uno observa el ictus ya es demasiado tarde para realizar la diferenciación. Es por esto, que la fase crucial para tal objetivo es la del aura, donde se logra observar la asimetría inicial de la convulsión, antes de generalizarse. Es común que las convulsiones parciales con generalización secundaria se diagnostiquen como generalizadas. Este tipo de convulsiones no es infrecuente de observar en Distemper neurológico.

EXCITOTOXICIDAD DE LAS CONVULSIONES:

El concepto de UMBRAL CONVULSIVO es esencial de conocer para explicar fisiopatológicamente lo que ocurre en una convulsión. Nuestros pacientes pueden poseer un umbral bajo con respecto a otros y esto se puede deber a diferencias e influencias genéticas. De hecho, como mencioné anteriormente, hay una fuerte asociación entre pacientes muy inquietos con aquellos que padecen de epilepsia y algunas razas son fundamentalmente más susceptibles a padecer de convulsiones de tipo epiléptica, como por ejemplo, los Poodle, Cocker spaniel, San Bernardo y Ovejero Alemán. Estos dos últimos generalmente son muy difíciles de tratar, convirtiéndose la enfermedad en una situación muy ingrata para el neurólogo.

Las convulsiones pueden desencadenarse por estados de fiebre, estro, hiperventilación, fatiga o estimulación óptica.

Lo importante de conocer es que toda neurona posee la capacidad intrínseca de generar convulsiones y que esto obedece al umbral de convulsión que el paciente posea. Este umbral puede verse afectado por trastornos que fundamentalmente afectan el medio ambiente íntimo de las neuronas y así se establece la disposición fisiopatológica de las neuronas a descargar. Estas afecciones del medio ambiente son fundamentalmente trastornos moleculares o genéticos que alteran neurotransmisores, enzimas acopladas a su biosíntesis o degradación y alteraciones de la glía.

RECEPTORES DE MEMBRANA NEURONAL

Todos los receptores de membrana son proteínas integrales que por su conformación química se disponen de manera tal que en el centro quedan grupos hidrofílicos que permiten el pasaje o flujo de iones hacia o desde el interior neuronal. En cambio las estructuras apolares de estas proteínas se disponen hacia la porción fosfolipídica de la membrana.

Estos receptores poseen en su porción extracelular, dominios que estructuran sitios alostéricos que pueden recibir moléculas específicas del sistema nervioso central (neurotransmisores) para inducir un cambio conformacional traducido en la posibilidad de la migración iónica directa al citoplasma o un estímulo que activa la cascada de mensajeros intracelulares que permiten la actividad neuronal deseada. ( receptores ionotrópicos y metabotrópicos, respectivamente). Los receptores ionotrópicos se activan cuando el neurotransmisor ocupa su sitio alostérico específico. Generalmente son dos las moléculas neurotransmisoras necesarias para inducir la acción requerida. Al unirse, se produce una verdadera «apertura química» del canal iónico en su estructura central, permitiendo la entrada de iones, fundamentalmente sodio y calcio, hacia el interior celular, por sólo difusión electroquímica. La entrada de sodio produce un diferencial de potencial que permite la excitabilidad neuronal y más aún, la posibilidad de conducir los impulsos nerviosos deseados. El influjo de calcio induce reacciones enzimáticas que conllevan a la célula neuronal a realizar la actividad deseada.

Las neuronas encefálicas, como se mencionó anteriormente, poseen en sus membranas proteínas integrales que conforman los canales iónicos por los cuales fluyen iones tan importantes como el sodio, el potasio y el calcio. No sólo cambios sinápticos pueden producir influjo de iones hacia el interior neuronal, sino que también, variaciones en las concentraciones extracelulares pueden inducir cambios conformacionales en estas proteínas integrales. Todas aquellas circunstancias moleculares que induzcan un incremento del flujo de sodio hacia el intracelular o todo aquello que deprima la salida de potasio, producirá estados depolarizantes que dispararán las convulsiones. No cabe duda que también posee una notable importancia la participación conjunta de neurotransmisores excitatorios e inhibitorios ya mencionados.

Está demostrada la mayor predisposición a convulsionar en aquellos pacientes con disminución de la aferencia gabaérgica. Las neuronas, especialmente aquellas que pueden comportarse como marcapasos, están sometidas a una serie de influencias tanto excitatorias como inhibitorias. Las excitatorias corresponden a las glutamatérgicas o aspárticas y las inhibitorias a las gabaérgicas o glicinérgicas y no cabe duda que un desbalance entre estas dos influencias, podría producir un trastorno del umbral excitatorio encefálico y así inducir una alteración convulsiva.

Se han observado alteraciones genéticas de la enzima GAD (glutamato descarboxilasa), que se traduce en una deficiencia en la concentración de GABA, produciéndose de esta forma convulsiones.

Como ya se ha mencionado, una convulsión descontrolada y perdurable en el tiempo, puede inducir daño irreparable para el sistema nervioso central. De hecho eso es lo que ocurre en animales que cursan con convulsiones constantes y agresivas como en el caso de Distemper neurológico, intoxicaciones graves o traumatismo encéfalo craneano grado tres y/o cuatro y el status epiléptico. El mecanismo que explica el daño neuronal se basa en la teoría de la excitotoxicidad, la cual se produce fundamentalmente por una entrada masiva de calcio al intracelular neuronal por activación descontrolada de receptores NMDA.

Autor: Dr. Gabriel Miranda Brunetto M.V. 
Especialista en Medicina de Animales Pequeños 
Instituto Neurologico y de Especialidades Veterinarias

Fuente: www.institutoneurologico.cl