Por: Kim L. Cronin, DVM, Dipl. ACVIM.

Los tumores de las glándulas mamarias siguen siendo uno de los cánceres más comunes en nuestros pacientes caninos. A pesar de la alta incidencia, ha habido pocos avances significativos en el tratamiento de estos tumores. En este artículo, repasaré los estándares actuales de cuidado y presentaré nuevas perspectivas sobre la biología de estos tumores.

Comportamiento biológico

En los perros, el comportamiento biológico de los tumores de la glándula mamaria es muy variable. La regla general ha sido que el 50 por ciento de los tumores de las glándulas mamarias es benigno, y que el 50 por ciento es maligno, la mitad se puede tratar solamente con cirugía. Esto significa que el 25 por ciento de los pacientes tiene un alto riesgo de metástasis y requiere un tratamiento más allá de la cirugía.

Está bien documentado que la ovariohisterectomía (OVH) temprana disminuye significativamente el riesgo de desarrollar tumores de la glándula mamaria en el futuro. El índice de masa corporal en la juventud también puede influir en el riesgo de desarrollar estos tumores en el futuro. Los perros evaluados, que eran delgados cuando tenían un año de edad, tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer de la glándula mamaria. Las nuevas áreas de interés incluyen una mirada a la manipulación dietética como otro factor a considerar en la prevención de estos tumores.

Para aquellos perros que sí desarrollan tumores mamarios, se ha demostrado que hasta un 60 por ciento desarrollará tumores múltiples, y los perros que han tenido un tumor maligno se encuentran en mayor riesgo de desarrollar un segundo tumor maligno en comparación con los perros con tumores benignos. Sin embargo, estos tumores primarios independientes probablemente comparten una etiología común. Se ha sugerido que los tumores mamarios en los perros se desarrollan como resultado de un fenómeno conocido como carcinogénesis de campo, que implica la idea de que los tumores múltiples son el resultado de la exposición del tejido mamario a un mismo ambiente hormonal.

Factores pronósticos

Los factores pronósticos más conocidos son el tamaño de tumor, tipo de tumor, grado del tumor, grado de diferenciación, fase y presencia de invasión vascular o linfática. Igualmente es importante tener en cuenta los factores que no han demostrado ser pronósticos, entre los que se incluye la localización del tumor, el número de tumores o el tipo de cirugía realizada.

La mayoría de estudios ha demostrado que los tumores de 3 cm o menos tienen un mejor pronóstico, aunque un estudio reciente demostró que lo mismo es cierto para los tumores de hasta 5 cm.¹ En este estudio, los tumores mayores de 5 cm tenían más probabilidad de estar asociados con metástasis ganglionar, al igual que los tumores que estaban presentes a menos de seis meses antes de la cirugía. Los resultados también indicaron que una OVH realizada en el momento de la extirpación del tumor mejoraba significativamente la tasa de supervivencia de dos años. Estos hallazgos indican que, si bien el tamaño del tumor es un factor pronóstico importante, es necesario tener en cuenta otras variables al momento de estimar el tiempo de supervivencia.

Los tipos de tumores que tienen un pronóstico negativo incluyen los sarcomas de la glándula mamaria y los tumores inflamatorios de la glándula mamaria. Los sarcomas de la glándula mamaria (fibrosarcoma o osteosarcoma) son poco frecuentes, pero han sido reportados. El tiempo promedio de supervivencia para los perros con sarcomas de la glándula mamaria de cualquier tipo es corto, por lo general entre 9 y 12 meses. Los tumores inflamatorios de la glándula mamaria son altamente agresivos y suelen presentarse como un tumor de rápido crecimiento con ulceración, edema y eritema. En el examen histopatológico, estos tumores son pobremente diferenciados, con invasión de los linfáticos dérmicos. El tratamiento generalmente es un cuidado paliativo, y el tiempo de supervivencia para estos pacientes es de uno a dos meses. No se recomienda cirugía para pacientes con este tipo de tumor.

El grado del tumor también se ha utilizado como un indicador pronóstico. Los tumores que se clasifican como de alto grado tienen un alto índice mitótico, una pobre diferenciación nuclear y necrosis significativa. Sin embargo, los patólogos no han adoptado un esquema de clasificación estándar para los tumores mamarios, de modo que el nivel debe deducirse a partir de la descripción microscópica.

Además, otros factores moleculares tales como el estado del receptor de estrógeno y de progesterona, los índices de proliferación y la presencia de ciertas mutaciones genéticas pueden predecir el comportamiento biológico. Estos factores han mejorado nuestro entendimiento del comportamiento biológico y la progresión de los tumores de la glándula mamaria, pero no están ampliamente disponibles para su utilización en la evaluación rutinaria de los pacientes clínicos. En un estudio reciente, 113 perros con tumores mamarios malignos y benignos fueron evaluados para detectar la presencia de receptores de estrógeno y de progesterona.² Casi todos los tumores benignos tenían receptores de estrógeno y de progesterona, pero de los tumores malignos, sólo el 50 por ciento tenía receptores de estrógeno y el 70 por ciento tenía receptores de progesterona. Los tumores con ambos tipos de receptores tenían mayor probabilidad de tener menos de 5 cm y tenían menor probabilidad de hacer metástasis en el momento del diagnóstico. En particular, los perros que tenían la mayor tasa de supervivencia a un año fueron los perros con receptores de progesterona. Los resultados de este estudio sugieren que determinar la presencia de estos receptores hormonales puede ayudar a predecir el comportamiento del tumor.

Lumpectomía vs. Mastectomía

En general, el objetivo de la cirugía es remover completamente el tumor con la cirugía más simple posible. Es importante tener en cuenta el tamaño y la localización del tumor, si el tumor es movible y si hay tumores múltiples o ganglios linfáticos palpables. Para los tumores más grandes que requieren de una cirugía más agresiva, como una mastectomía regional, el patrón de drenaje linfático también puede ser importante.

Un estudio prospectivo reciente encontró que el 58 por ciento de los perros con un tumor maligno extraído por medio de una mastectomía regional desarrolló un segundo tumor en una glándula ipsilateral.³ La conclusión de los investigadores fue que todos los tumores malignos debían ser removidos con una mastectomía radical. Esta recomendación puede prevenir el desarrollo de futuros tumores, pero no cambia la tasa de recurrencia local siempre que se logre una escisión amplia. Además, cabe señalar que los perros que participaron en este estudio fueron hembras intactas al momento del ingreso, y no fueron esterilizadas durante el transcurso del estudio, lo que puede haber influido en el resultado.

Las lumpectomías están generalmente reservadas para aquellos tumores pequeños (menos de 0,5 cm), movibles y benignos. Si se retira un tumor maligno a través de una lumpectomía y los márgenes son inadecuados (menos de 1 y 2 cm), se recomienda una segunda cirugía para ampliar los márgenes. Para los tumores más grandes (1 cm) y localizados dentro de una glándula única, se debe considerar una mastectomía. Una mastectomía radical o regional se reserva generalmente para aquellos perros con tumores más grandes o que tienen varias glándulas afectadas. Si el tumor se fija al tejido subyacente o a la piel, también es importante retirar la piel y el músculo de la pared abdominal o fascia para obtener una resección adecuada.

Si cualquiera de los ganglios linfáticos axilares o inguinales crece, se debe retirarlo y/o hacerle una biopsia en el momento de la cirugía. Cuando el ganglio linfático axilar no crece, puede ser difícil encontrarlo mediante disección quirúrgica, de modo que la extracción del nodo en estos casos no es recomendable. El ganglio linfático inguinal está estrechamente asociado con la quinta glándula mamaria y es retirado cada vez que se extirpe la quinta glándula sin importar si ha crecido o no.

Esterilización

Aún existe un debate sobre si una OVH en el momento de la extirpación del tumor en los perros intactos mejora el tiempo de supervivencia. Los primeros estudios no apoyaban la recomendación de una OVH en el momento del diagnóstico. Sin embargo, dos estudios recientes han podido demostrar un beneficio de supervivencia para aquellos perros que fueron esterilizados en el momento de diagnóstico.^{1, 4} Es lógico considerar que una OVH mejoraría el tiempo de supervivencia ya que elimina la principal fuente de producción de estrógeno y progesterona. En cierto sentido, podría ser comparado al uso de una droga antiestrogénos tal como el tamoxifeno. Es de suponer que los perros que tienen tumores con receptores de progesterona o estrógeno podrían beneficiarse de una OVH ya que esto eliminaría una fuente de estimulación hormonal para cualquier célula tumoral restante.

Uso de terapia adyuvante

Teniendo en cuenta que el 25 por ciento de los perros con tumores de la glándula mamaria no puede ser tratado exitosamente con cirugía, es conveniente tener en cuenta algún tipo de quimioterapia adyuvante en estos pacientes. Sin embargo, no hay un enfoque estándar sobre el tratamiento de tumores de la glándula mamaria canina con quimioterapia.  En las personas, las drogas más efectivas son las antraciclinas (por ejemplo, doxorrubicina) y los taxanos (por ejemplo, paclitaxel), ya sea solas o en combinación con otras drogas. La doxorrubicina se combina frecuentemente con ciclofosfamida como terapia adyuvante de primera línea para los pacientes humanos de alto riesgo.

En la medicina veterinaria, hemos adoptado un enfoque similar a la terapia adyuvante, aunque los datos que apoyan el uso de la quimioterapia son escasos y hay informes contradictorios en cuanto a su eficacia. Los medicamentos que han sido evaluados incluyen ciclofosfamida, 5-fluorouracilo, doxorrubicina y docetaxel gemcitabina.^{5, 6} Dado el pequeño número de pacientes en estos estudios, es difícil determinar la eficacia de la quimioterapia. Los medicamentos antiestrógenos como el tamoxifeno también han sido evaluados pero aún no han demostrado ser de beneficio y conllevan un alto riesgo de efectos secundarios incluyendo piómetra de muñón.

A pesar de las limitaciones, los oncólogos siguen recomendando quimioterapia para pacientes de alto riesgo y para aquellos con enfermedad metastásica o irresecable. El protocolo es a menudo determinado por la experiencia clínica del oncólogo, así como por los detalles del caso. Se espera el desarrollo de terapias dirigidas más efectivas a medida que vamos explorando la base molecular de estos tumores.

La Dra. Cronin obtuvo su DVM en la Universidad de Cornell en 1990. Realizó una pasantía en el Animal Medical Center de Nueva York y una residencia de oncología médica en la Universidad de Carolina del Norte. Tiene un diploma del American College of Veterinary Internal Medicine en la especialidad de oncología. Después de finalizar su residencia, fue profesora en el Veterinary Teaching Hospital de la Universidad de Pensilvania y oncóloga médico en el Angell Memorial Animal Hospital en Boston. En 2001, co-fundó el New England Veterinary Oncology Group en Waltham, Massachusetts.

References:

1. Chang SC, Chang CC, Chang TJ, et al. Prognostic factors associated with survival two years after surgery in dogs with malignant mammary tumors: 79 cases (1998-2002). J Am Vet Med Assoc 2005;227(10):1625-1629.

2. Chang CC, Tsai MH, Liao JW, et al. Evaluation of hormone receptor expression for use in predicting survival of female dogs with malignant mammary gland tumors. J Am Vet Med Assoc 2009;235(4):391-396.

3. Stratmann N, Failing K, Richter A, et al. Mammary tumor recurrence in bitches after regional mastectomy. Vet Surg 2008;37(1):82-86.

4. Sorenmo KU, Shofer FS, Goldschmidt MH. Effect of spaying and timing of spaying on survival of dogs with mammary carcinoma. J Vet Intern Med 2000;14(3):266-270.

5. Marconato L, Lorenzo RM, Abramo F, et al. Adjuvant gemcitabine after surgical removal of aggressive malignant mammary tumors in dogs. Vet Comp Oncol 2008;6(2):90-101.

6. Simon D, Schoenrock D, Baumgartner W, et al. Postoperative adjuvant treatment of invasive malignant mammary tumors in dogs with doxorubicin and docetaxel. J Vet Intern Med 2006;20(5):1184-1190.

Via: DVM NEWSMAGAZINE