Por: Audrey Cook

Entrevista con la Dra. Cook donde responde algunas preguntas sobre la regulación de la diabetes. Aquí están sus respuestas.

Resistencia a la insulina e infección

P. ¿Cuál es el mecanismo detrás de las infecciones crónicas que causan resistencia a la insulina?

R. Ese es un tema complicado, pero se debe, en parte, al aumento del cortisol endógeno liberado por cualquier tipo de estrés fisiológico, junto con el antagonismo de insulina por mediadores inflamatorios como las citoquinas. Los estudios en personas han demostrado que numerosos productos químicos liberados en respuesta a la infección o inflamación, como el factor de necrosis tumoral, la proteína C reactiva y la interleuquina-6, tienen un impacto en la respuesta periférica a la insulina.

¿Qué tan alto es demasiado alto?

P. Tengo una paciente llamada Sandy de 10 años, mezcla de terrier, esterilizada. Fue diagnosticada con diabetes mellitus en noviembre de 2009. En ese momento, era una perra levemente obesa (Clasificación de la Condición Corporal 6.5/9), pero ahora tiene 11.3 kg (Clasificación de la Condición Corporal 5/9) y recibe 8 U NPH dos veces al día.

He seguido de cerca sus concentraciones de glucosa (cada siete o 10 días las dos primeras veces y luego cada tres o cuatro semanas), generalmente de cinco a seis horas después de administrar la dosis de insulina por la mañana. Según el propietario, Sandy no tiene poliuria, polidipsia y polifagia, no tiene urgencia de orinar durante la noche, y la está pasando bien en general. La última concentración de glucosa fue de 333 mg/dl, que, una vez más, se midió cinco o seis horas después de la última dosis de insulina. Por desgracia, es una paciente muy agresiva.

Una concentración de glucosa de 333 mg/dl es aún alta, pero no estoy seguro de realizar un cambio en la dosis debido a la buena opinión subjetiva del propietario sobre los signos de control de la glucosa y los hallazgos estables del examen físico. ¿Debo aumentar la dosis de insulina hasta que disminuya la concentración de glucosa, independientemente de los signos clínicos? Medir la concentración de fructosamina no es una opción debido a las limitaciones económicas. Y creo que realizar una curva de glucosa en la clínica tampoco es una opción. Si no aumento la dosis de insulina, ¿el perro tendrá complicaciones significativas por tener una concentración de glucosa más alta de lo ideal?

R. Yo no me sentiría cómoda aumentando la dosis de insulina basándome en una sola medición de glucosa. La razón de esto es que no se sabe cuál fue el verdadero nadir (el verdadero valor más bajo), y existe un riesgo real de sobredosis. Además, siempre es importante tener en cuenta la totalidad del paciente para detectar signos de una buena regulación o falta de regulación. Si el propietario informa signos clínicos mínimos, y el peso corporal se mantiene en el blanco, entonces yo ciertamente no aumentaría la dosis de insulina sobre la base de esta lectura. Este perro puede ser un buen candidato para un monitoreo en casa, y sería una forma barata de obtener mucha más información. Su cliente puede revisar varios recursos en la web.

P. Tengo un paciente felino con una concentración de glucosa de 409 mg/dl (medida obtenida cuatro a seis horas después de la dosis de insulina por la mañana) que va bien según el propietario. Como se trata de una alta concentración, ¿debo aumentar la dosis de insulina?

[pullright float=»alignleft»]Con los pacientes felinos, las concentraciones de glucosa medidas en el hospital constituyen con frecuencia una pobre representación de las concentraciones de glucosa en la casa. El estrés puede provocar hiperglucemia masiva sostenida en los gatos, así que siempre es importante tener en cuenta el panorama completo.[/pullright]

R. Con los pacientes felinos, las concentraciones de glucosa medidas en el hospital constituyen con frecuencia una pobre representación de las concentraciones de glucosa en la casa. El estrés puede provocar hiperglucemia masiva sostenida en los gatos, así que siempre es importante tener en cuenta el panorama completo. Una vez más, comprobar las concentraciones de glucosa en casa es a menudo una gran opción. De lo contrario, vería los signos clínicos (incluido el peso) y consideraría medir la concentración de fructosamina. Si es adecuada, tiene una buena prueba de control glucémico aceptable.

¿Tiempo para un cambio?

P. Tengo un paciente canino con diabetes recién diagnosticada que está recibiendo Vetsulin (Intervet/Schering-Plough Animal Health) y presenta curvas repetidas de glucosa. La regulación no es buena en este momento, pero se está llegando hasta allí. Parece que la acción de Vetsulin en este perro es de sólo cuatro a seis horas. Debido a que usted mencionó que Vetsulin y NPH pueden tener duraciones similares, ¿vale la pena intentar un cambio a NPH en algún momento, o esto indica que la NPH por sí sola no resolverá el problema?

R. Lente y NPH son generalmente similares en acción y duración. Sin embargo, si este paciente está experimentando una muy corta duración del efecto al recibir Lente, no se puede predecir el efecto de NPH. Quizás pueda durar más tiempo, así que probablemente yo probaría NPH antes de añadir una insulina basal/de prolongada acción al protocolo de este paciente. En general, solo recurro a combinaciones de insulina cuando he agotado todas las opciones simples, ya que estos planes son más costosos y menos conocidos en este momento. No tenemos orientaciones adecuadas sobre las combinaciones de dosis, y es necesaria una estrecha vigilancia en las primeras etapas de estos planes.

P. Buster es una mezcla de Shar-Pei de 11 años, 34kg, castrado con un carácter dulce. Está recibiendo carprofeno, tramadol y glucosamina para la artritis crónica. En marzo, le realizamos un examen de salud, le pusimos vacunas, y desarrollamos un perfil completo de alto nivel. En aquel momento, tenía niveles de actividad elevada de fosfatasa alcalina (208), amilasa (1.242) y lipasa (1313), una concentración elevada de colesterol (431), concentraciones de T4 normal y T4 libre (por diálisis de equilibrio), resultados normales de hemograma; y resultados normales de análisis de orina (gravedad específica = 1050, pH = 7, sedimento inactivo).

Medimos la actividad de la lipasa dos semanas más tarde, y ésta había aumentado a 5898. Después, recomendamos un examen ecográfico, que identificó una pequeña masa hepática y nódulos en el mismo lóbulo y ampliación de la glándula suprarrenal izquierda. El páncreas parecía normal, al igual que los riñones. El ecografista sospecha que el aumento en la actividad de la lipasa se debió a una enfermedad gastrointestinal.

Buster no estaba experimentando poliuria o polidipsia en ese momento, por lo que medimos su proporción de cortisol-creatinina en orina para detectar hiperadrenocorticismo; los resultados fueron normales (7; normal <13.5). Los propietarios optaron por no llevar a cabo intervención quirúrgica de la masa hepática, pero decidieron vigilar cualquier signo clínico.

Aproximadamente 10 días después, los propietarios informaron un aumento enorme y repentino en el consumo de agua y micción de Buster. Un análisis de orina reveló glucosa (4+), ausencia de cetónicos, una gravedad específica de orina de 1042 y pH = 6. Su concentración de glucosa en sangre ese día fue de 532. Empezamos el tratamiento con Humilin N (Eli Lilly) 9 U dos veces al día. Los propietarios compraron un sistema de monitoreo de glucosa en casa, que parece funcionar bien.

El problema es que hemos continuado aumentando la dosis de insulina en Buster, y su concentración de glucosa en sangre no se ha movido por debajo de 400 en ningún momento durante la curva. La mayoría de veces, el propietario está recibiendo lecturas de glucosa de 400 a 500, y Buster todavía está experimentando poliuria y polidipsia. Ahora recibe 25 U dos veces al día.

Hemos hecho otro análisis de orina, que no mostró ningún signo de inflamación. Pero fue una recolección libre, por lo que aún no se ha hecho un cultivo. Su boca está en condiciones bastante buenas. Come una dieta a base de arroz integral y pollo, que los propietarios no quieren cambiar porque es sensible a los cambios en la dieta. Estoy preocupado por la ampliación de la glándula suprarrenal y me pregunto si podría tratarse de hiperadrenocorticismo.

¿Es el momento de considerar otro tipo de insulina, o solo debo aumentar la dosis hasta llegar a 1.5 U/kg? Buster ha perdido casi 3 kg desde que se le diagnosticó diabetes. Cualquier consejo sería muy apreciado.

R. Algunos casos son ciertamente más difíciles que otros, y este parece ser uno de esos. En primer lugar, yo realizaría un cultivo de bacterias en orina ya que esta es la causa más común de resistencia a la insulina. Basándome en lo que usted ha mencionado, creo que es poco probable que se trate de Cushing, de modo que no exploraría más ese punto, particularmente si el pelaje afeitado para la exploración ecográfica está creciendo de nuevo. Si no presenta crecimiento de pelaje, podría pensar de forma diferente debido a que eso es un buen signo (¡y barato!) de una endocrinopatía.

¿Usted ve alguna respuesta a la insulina? Si ve alguna respuesta pero no es suficiente, entonces yo continuaría aumentando la dosis de insulina. Si no ve respuesta alguna, me aseguraría de que la técnica de inyección sea la adecuada y que la insulina no esté inyectándose en el pelaje o a través de la piel. Si no hay ninguna respuesta en lo absoluto, podría intentar darle a Buster una dosis de insulina regular en la clínica (10 U por vía subcutánea) y ver si su concentración de glucosa disminuye. Usted tendrá que comprobar la concentración de glucosa en sangre cada 90 minutos durante unas seis horas para poder ver una respuesta. Si la concentración disminuye, esto me diría que Buster es capaz de responder a la insulina, solo que la NPH no está haciendo lo que deberíamos esperar. Por lo tanto, yo probaría Vetsulin, comenzando con una dosis de 0.25 U/kg dos veces al día.

El otro punto que me gustaría destacar es que las curvas de glucosa deben implicar una lectura cada dos horas. El patrón que estamos viendo es bastante común en pacientes en los que se revisa la glucosa en sangre en lugar de revisar las curvas completas. En estos pacientes, se pierde una rápida caída en la concentración de glucosa en sangre y el único valor que se documenta es una alta concentración de glucosa en sangre en respuesta a un bajo nadir (el efecto Somogyi). Estos pacientes a menudo reciben aumentos progresivos en la dosis de insulina a causa de una aparente mala respuesta.

Si no mejora con estas sugerencias, realice una radiografía de tórax para detectar enfermedades ocultas antes de considerar referir al paciente a un especialista en busca de una opinión fresca. Un internista no puede hacerlo mejor, pero a veces una nueva mirada a un caso difícil marca la diferencia. ¡Buena suerte!

La Dra. Cook es profesora clínica asociada en el Departamento de Ciencias Clínicas de Pequeños Animales de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Texas A&M