Por: Mark E. Epstein

Aún cuando en los consultorios veterinarios existan muchos obstáculos que impidan implementar un sistema amplio e integrado para el manejo del dolor, la falta de rentabilidad no debería estar entre ellos. De hecho, el manejo del dolor constituye una de esas raras convergencias de beneficio para la mascota, recompensa para el equipo médico, satisfacción para el cliente e impulso para la salud económica del consultorio.

El manejo del dolor fortalece directamente a los consultorios veterinarios a través del principio de una tarifa por los servicios prestados, pero también puede brindar otras ventajas económicas menos obvias.  La principal, mejorar la satisfacción en el trabajo. Los miembros del equipo médico también pueden ser  más conscientes de las molestias que los dueños sienten por la angustia de sus mascotas.  La consecuencia de un sistema mal concebido para el manejo del dolor o mal aplicado es que los pacientes dejen el consultorio antes de tiempo, requiriendo una sustitución y, a su vez, podrían provocar un perjuicio económico importante para el consultorio.

Los consultorios que promueven una cultura que enfatiza el control del dolor tienden a aumentar la satisfacción del cliente, así como las referencias de personas con ideas similares — los clientes que todos deseamos y activamente buscamos. Por último, existe una retribución directa por prestar servicios para el manejo del dolor. La tarifa que asume el cliente puede ser calculada en base al costo de los materiales, pero también debe ser proporcional al valor para el paciente, que a menudo es alto.

Mejorando la atención al paciente y la rentabilidad de un consultorio

El margen de beneficio con la mayoría de medicamentos para el manejo del dolor es a menudo bastante satisfactorio (aunque podría decirse que los menos beneficiosos son los muy eficaces y comúnmente utilizados antiinflamatorios no esteroideos – AINE). Cada vez que se necesite realizar una técnica especial (frente a una simple inyección o un medicamento oral), las tarifas deben reflejar los materiales adicionales y, lo más importante, la experiencia necesaria para utilizarlos. Tales técnicas especiales incluyen aplicación de epidural, infusiones a velocidad constante (CRI, por sus siglas en inglés), anestesia local o regional en los nervios y catéteres para infusión.

Las posibilidades de mejorar simultáneamente tanto la atención al paciente como la salud económica del consultorio son casi ilimitadas. Por ejemplo, se puede manejar el dolor incluso en los procedimientos aparentemente más mundanos y comunes, como el acceso vascular. La adecuada aplicación de lidocaína-prilocaína tópica en la piel afeitada y sobre la vena de elección puede evitar las molestias de una cateterización intravenosa permanente y a la vez reduce al mínimo la ansiedad asociada con la restricción de cumplir con la tarea (se ha demostrado que la ansiedad aumenta el dolor 3). La fácil colocación del catéter no sólo disminuye el estrés del paciente, sino también la tensión de los miembros del equipo que realizan y ayudan durante el procedimiento. En pacientes adecuadamente medicados con una aplicación previa lidocaína-prilocaína tópica, es posible que un técnico especializado coloque los catéteres intravenosos sin la ayuda de un asistente que controle a los pacientes. Incluso el cobrar una pequeña tarifa por este beneficio para el paciente y el personal, cuando se repite cientos de veces, si no miles de veces al año, traerá ingresos al consultorio acorde con el valor para el paciente.

El mismo principio es válido con el uso rutinario de anestesia local y regional para realizar incisiones quirúrgicas y reparar heridas importantes. El dominio de las múltiples aplicaciones de las herramientas se encuentra dentro de las habilidades de cualquier médico de atención primaria. Los ejemplos incluyen bloqueos en línea o paraincisionales; bloqueo intratesticular, intraarticular, intercostal, pleural, peritoneal y epidural y aplicación del catéter de difusión. El costo de los materiales, la lidocaína y la bupivacaína es mínimo; sin embargo, la anestesia locorregional baja manifiestamente las calificaciones del dolor postoperatorio y al mismo tiempo reduce al mínimo las cantidades necesarias de analgésicos sistémicos, lo cual limita los posibles efectos adversos. El valor para el paciente puede ser inconfundible, al igual que los beneficios para el consultorio.

El valor de determinados medicamentos para manejar el dolor

La evidencia apoya que el simple hecho de añadir dosis subanestésicas de ketamina en los líquidos perioperatorios en una CRI tiene un efecto preventivo sobre la hipersensibilidad postoperatoria. Un paciente que recibe una infusión de 10 μg/kg/min durante la cirugía, incluso si se continúa con una tasa de mantenimiento de 2 μg/kg/min durante la noche, consumirá sólo pequeñas cantidades de ketamina, un fármaco de bajo costo. Tarifas modestas por el catéter, el equipo de administración, la bomba de infusión y el líquido para cada procedimiento quirúrgico contribuyen a la rentabilidad del consultorio, al mismo tiempo que protege al paciente de hiperalgesia. (4)  Las CRI más agresivas utilizan ketamina, junto con morfina y lidocaína, en cirugías muy dolorosas. (5) La adición de cada medicamento requerirá una tarifa según sea el caso.

La aplicación de microdosis intraoperatorias y posoperatoprias de medetomidina (0.25 a 1μg/kg por vía intravenosa, de forma sinérgica con opioides como parte de plan multimodal para manejo del dolor) han sido herramientas muy valiosas en mi consultorio. Un perro de 44 libras (20 kg) puede recibir una dosis tan pequeña de 0.01 ml a un bajo costo para el consultorio, pero también proporciona analgesia, sedación y recuperación del paciente. Incluso las tarifas más bajas por cada administración de microdosis de dexmedetomidina recuperarán más que el costo y contribuirán a la rentabilidad del consultorio.

Las farmacias veterinarias modernas ahora pueden almacenar y dispensar tramadol, gabapentina, amantadina, amitriptilina y otros medicamentos indicados para el dolor, todos con márgenes de ganancia convencionales y por lo general dentro del rango de aceptación del cliente. Una vez que el veterinario está familiarizado con el uso de estos medicamentos, el consultorio (o la farmacia local) percibirá los beneficios de su prescripción; la elección, entonces, debería ser obvia.

En 2007, un análisis realizado en Veterinary Economics describió una ovariohisterectomía canina (con el uso de opioides, AINE, bloqueo en línea, ketamina en CRI), una extracción dental en un felino (con el uso de AINE, opioides, ketamina en CRI, bloqueo maxilar) y un protocolo perioperatorio multimodal en la reparación de una fractura (utilizando AINE, opioides, morfina, lidocaína, ketamina en CRI; tenga en cuenta que la aplicación de epidural, aunque no se menciona, también habría sido un procedimiento indicado). El costo de los materiales se calcula en $ 6.33, $ 11.29 y $ 32.38, respectivamente, y con tarifas generalmente aceptadas por el cliente, se puede anticipar un rendimiento muy respetable. (6)

Otras terapias para manejar el dolor

No todos los aspectos del manejo del dolor son farmacológicos también existen las alternativas físicas.

La rehabilitación física no necesita ser una proposición de “todo” o “nada” (el cliente rechaza la referencia, o no está disponible). Las técnicas básicas que utilizan son equipos y habilidades simples que pueden mejorar demostrablemente la movilidad, la capacidad y la comodidad de los pacientes. Una vez que aprenden y utilizan las técnicas de rehabilitación, éstas pueden contribuir a aumentar los ingresos del consultorio. La acupuntura también se ha convertido en una fuente de ganancias para muchos profesionales.

Los productos nutricionales, ya sea para promover la pérdida de peso (dietas o medicamentos como la dirlotapida) o para mejorar la salud articular y ofrecer un enfoque con menores dosis de AINE en casos de osteoartritis (dietas ricas en ácido eicosapentaenoico), también pueden ser distribuidos desde el consultorio.

Las técnicas más avanzadas para el manejo del dolor también están a disposición de los médicos de atención primaria, incluyendo el trasplante de células madre autólogas (para más información, visite https://vet-stem.com/). En general, todos los pacientes y el consultorio pueden beneficiarse de la implementación de una “regla de 3 ó 4”, es decir, incluso para la más rutinaria de las afecciones quirúrgicas o dolorosas, se debe utilizar un mínimo de tres intervenciones a menudo simples. Y cuanto más potencialmente dolorosa sea la cirugía o la condición, se utilizarán más intervenciones en nombre del paciente.

Una cultura sofisticada, (pero no necesariamente compleja), para manejar el dolor puede beneficiar a todos los actores involucrados en la atención al paciente, empezando por paciente.

La inversión es un poco mayor que el tiempo y la energía utilizada para aprender los principios y las aplicaciones del manejo multimodal del dolor. De hecho, el manejo del dolor nos recuerda que una buena medicina contribuye a la salud económica de un consultorio. Cada veterinario puede encontrar fácilmente los recursos para avanzar. ¿Dónde empezará usted?

El Dr. Epstein es presidente de la International Veterinary Academy of Pain Management y director médico del Total Bond Animal Hospital en Gastonia, Carolina del Norte

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REFERENCIAS

1. Lascelles BDX, Capner,CA, Waterman-Pearson AE. Current British veterinary attitudes to perioperative analgesia for cats and small mammals. Vet Rec 1999;145(21):601-604.

2. Coleman DL, Slingsby LS. Attitudes of veterinary nurses to the assessment of pain and the use of pain scales. Vet Rec 2007;160(16):541-544.

3. Martenson ME, Cetas JS, Heinricher MM. A possible neural basis for stress-induced hyperalgesia. Pain 2009;142(3):236-244.

4. McCartney CJ, Sinha, A, Katz J. A qualitative systematic review of the role of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists in preventive analgesia. Anesth Analg 2004;98(5):1385-1400.

5. Muir WW 3rd, Wiese AJ, March PA. Effects of morphine, lidocaine, ketamine, and morphine-lidocaine-ketamine drug combination on minimum alveolar concentration in dogs anesthetized with isoflurane. Am J Vet Res 2003;64(9):1155-1160.

6. McLain Madsen L. The economics of pain relief. Vet Econ 2007;48(6):30-35.