Apoyando las escisiones quirúrgicas de los tumores gliales profundos.

Por: H. Steven Steinberg

La gran cantidad de tratamientos disponibles para los pacientes con tumores gliales profundos sigue creciendo cada año. Y ésta es una buena noticia. Uno de los tratamientos que debemos considerar en las recomendaciones a nuestros clientes es la amplia escisión de estas neoplasias.

Al momento de tratar a pacientes humanos con este tipo de tumores, los neurocirujanos luchan con consideraciones críticas, tales como los importantes déficits sensoriales o motores que pueden surgir a raíz de la intervención quirúrgica. En los perros, estas complicaciones a largo plazo son menos probables. Es importante tener en cuenta que el cerebro de un perro es muy diferente al de las personas, y la alternativa de un tratamiento más agresivo es probablemente una muerte prematura, ya sea por los efectos del mismo tumor o como resultado de la eutanasia.

Las consideraciones que se destacan en este artículo implican la ablación de los tumores gliales profundos. Dado que las normas quirúrgicas para extirpar la neoplasia más común, el meningioma prefrontal, son menos complicadas, este debate se centra en las neoplasias cerebrales profundas.

Diferencias entre el cerebro humano y el canino

Si creemos en una porción designada y genéticamente bien definida para el lenguaje en el cerebro humano, como elocuentemente lo señala Steven Pinker en el libro El instinto del lenguaje, entonces, reconocemos que el cerebro humano necesitaba desarrollarse de una nueva manera para que todo encaje físicamente. Nosotros los seres humanos tenemos una exquisita y única anatomía del cerebro derecho e izquierdo. Estas asignaciones, con notables excepciones, se desarrollan temprano en la vida y comprometen a las áreas cerebrales a funciones específicas de manera irreversible.

Sally Springer, en su libro Cerebro izquierdo, cerebro derecho, describe lo que sabemos acerca de esta lateralización. Ella escribe sobre diversos experimentos, incluidos aquellos con la participación de primates, pacientes quirúrgicos y con accidentes cerebrovasculares. Springer afirma que en los sub-primates la distinción entre las funciones de los hemisferios cerebrales parece no existir, de hecho, la información es recopilada y compartida por ambos hemisferios. Es lógico que para que el lenguaje entre en el cerebro humano ya larga y masivamente en desarrollo, se debe hacer ciertos compromisos. Si bien ésta es una conjetura, da lugar a la primera de las dos premisas que apoyan la extirpación quirúrgica del glioma profundo.

En primer lugar, gran parte de la literatura afirma que estos tumores profundos en los perros son inoperables. Esa determinación se basa probablemente en la falta de experiencia y en las preocupaciones que enfrentan nuestros colegas neurocirujanos. Los estudios de ablación experimental que se remontan a más de 100 años demuestran que los perros son mucho menos dependientes de la función cortical para realizar sus actividades diarias. En mi experiencia, la hemiparesia que ocurre con la ablación del voluminoso telencéfalo en los casos quirúrgicos se resuelve dramáticamente dentro de cuatro a ocho semanas después de la cirugía. Esta resolución dramática de los signos es probablemente el resultado de la plasticidad neuronal, donde otras partes del cerebro (tal vez el hemisferio normal restante) dominan. Se sabe que este tipo de recuperación es limitada en los seres humanos. La primera premisa, entonces, es que los perros pueden recobrar una cantidad adecuada de función normal después de recuperarse de una lesión quirúrgica significativa en un hemisferio cerebral. Una gran cantidad de literatura antigua apoya esto.

La segunda premisa que nos anima a considerar la ablación quirúrgica de los tumores gliales profundos es que rara vez hacen metástasis. Estas neoplasias casi siempre se presentan en solitario, a pesar de las grandes masas dentro de la bóveda craneana. Puesto que la metástasis es poco frecuente, una escisión amplia tiene el potencial de curar, incluso si la descripción histopatológica es “tumor altamente maligno”. De hecho, se puede suponer que las neoplasias son grandes porque los perros pueden tolerar graves daños invasivos y compresivos antes que los signos clínicos sean evidentes. Por lo tanto, ya que estos tumores tienden a ser solitarios y no hacen metástasis, una escisión amplia tiene el potencial de curar.

Los abordajes quirúrgicos para extirpar estos tumores son complicados debido a que el tejido neoplásico casi siempre se ve exactamente igual al parénquima cerebral normal circundante—y es visualmente inseparable de él. El objetivo es extirpar todo el tejido neoplásico cuyos márgenes están determinados por puntos de referencia obtenidos a partir de un estudio de tomografía computarizada o una resonancia magnética (RM). Los resultados después de la extirpación de los grandes tumores gliales han sido mixtos. Es difícil demostrar consistencia debido a las variaciones entre las razas, tipos de cráneo, estructuras anatómicas, tipos de tumores y la variedad de estrategias de seguimiento elegidas. El nuevo crecimiento del tumor sigue siendo el mayor fracaso. Sin embargo, la recuperación de la función después de una ablación telencefálica suele ser aceptable, siempre y cuando el propietario considere que el proceso de recuperación puede tomar de cuatro a ocho semanas.

Tres casos a considerar

Un bóxer de 8 años de edad, hembra, esterilizada cuyo tumor se muestra en una imagen por tomografía computarizada realizada en 1989 (Figura 1) se sometió a una escisión quirúrgica amplia para extirpar toda la neoplasia según lo determinado por los puntos de referencia del cráneo y del cerebro. La perra tuvo una recuperación aceptable. El diagnóstico histopatológico fue glioma anaplásico. Dos años más tarde, la perra murió debido a complicaciones relacionadas con un linfosarcoma. Durante el examen post mortem, no se observaron células tumorales en el examen histopatológico del cerebro. El defecto producido por la ablación del tumor es visible en la figura 2.

Un Cocker Spaniel de 6 años de edad, hembra, esterilizada tuvo un neoplasma que se demostró por medio de la resonancia magnética en la Figura 3. Se hizo una amplia escisión de la neoplasia, y el diagnóstico histopatológico fue oligodendroglioma. Este tumor volvió a crecer y se extirpó tres veces, con una recuperación adecuada en cada ocasión. Aunque cada nuevo crecimiento tumoral llevó a su eventual desaparición, esta perra estuvo cómoda durante 14 meses.

Un bóxer macho de 10 años de edad cuyo tumor se muestra en la Figura 4 se sometió a una ablación quirúrgica hace 10 meses. Se determinó que el tumor era un astrocitoma. La calidad de recuperación de este perro es fácilmente visible en nuestro blog en https://veterinaryneuron.blogspot.com/.

Conclusión

Aún no es posible determinar cuándo una amplia ablación de las neoplasias gliales profundas será un éxito total. Es necesario tener en cuenta el mejor momento de realizarla y los tipos de terapia adyuvante que pueden proporcionar resultados más exitosos. Sin embargo, los veterinarios deberían considerar una amplia escisión de estas neoplasias como un posible tratamiento. Las alternativas son generalmente consideradas como paliativas y de éxito limitado. Con la cirugía, muchos de estos pacientes tendrán por lo menos 12 meses de buena calidad de vida, similar a lo que podemos ofrecer cuando tratamos otras neoplasias.