En el ámbito veterinario, las mujeres son a menudo las principales profesionales de los servicios de salud. Debido a la exposición a toxinas en el centro laboral, las profesionales de la veterinaria deben preocuparse por la seguridad de sus fetos durante el embarazo y de sus recién nacidos durante la lactancia.

Los medicamentos anticancerígenos son citotóxicos. La mayoría de estos agentes tiene propiedades que también los convierte en mutagénicos, carcinogénicos y teratogénicos. ¿Qué tan tóxicos son estos medicamentos? ¿Cómo podrían estos fármacos interferir con la concepción y el término de un embarazo? ¿La manipulación de fármacos citotóxicos por parte de las profesionales de la veterinaria durante la lactancia puede causar problemas en sus lactantes?

Evaluación de los riesgos

Lamentablemente, hay muy poca información en la literatura humana o veterinaria sobre los riesgos para los médicos que manejan medicamentos citotóxicos. Para el personal que no administra fármacos citotóxicos, pero que ingresa a las áreas de preparación y administración, el riesgo de exposición podrá ser inferior al del personal que prepara y administra estos agentes. Varias recomendaciones de seguridad ponen de relieve el asunto de la contaminación en el área de trabajo, en particular la contaminación de superficies. De acuerdo con las Chemotherapy and Biotherapy Guidelines and Recommendations for Practice (Pautas y Recomendaciones sobre la Quimioterapia y la Bioterapia para la Práctica) de la Oncology Nursing Society (ONS – Sociedad de Enfermería Oncológica): “Aún cuando se utilicen todas las precauciones recomendadas, el potencial de exposición no puede ser totalmente eliminado. Por lo tanto, se sugiere un nivel adicional de precaución para los más vulnerables a los efectos reproductivos y de desarrollo de los fármacos peligrosos”1. Según la American Society of Health-System Pharmacists (Asociación Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud): “…los trabajadores pueden estar expuestos a fármacos peligrosos en muchos puntos durante su fabricación, transporte, distribución, recepción, almacenamiento, preparación y administración, así como durante el manejo de residuos y el mantenimiento y reparación de equipos. Todos los trabajadores involucrados en estas actividades tienen posibilidad de entrar en contacto con fármacos derramados”2. Cuando se consideran las exposiciones ambientales incidentales, el área potencialmente contaminada puede ser mucho más grande de lo esperado. El National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH – Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional) ha declarado que “…midió concentraciones detectables de uno a cinco medicamentos peligrosos en varios lugares, tales como superficies de cabinas de seguridad biológica (CSB), pisos, encimeras, zonas de almacenamiento, mesas y sillas que se encuentran en las áreas de tratamiento del paciente y los lugares adyacentes a las zonas de manipulación de medicamentos… Esta contaminación generalizada en las superficies de trabajo hace que exista un alto potencial de contacto con la piel, tanto en las áreas de farmacia como en las áreas del paciente.”3 Por lo tanto, a pesar de las pautas de trabajo para el manejo de medicamentos peligrosos en los entornos de salud, los trabajadores están expuestos a citotoxinas y pueden experimentar efectos de salud serios. El uso de equipos de protección personal (EPP), cabinas de ventilación, sistemas sin agujas y la prohibición al personal no esencial de entrar en contacto con materiales peligrosos disminuye la probabilidad de exposición, pero no elimina todos los riesgos.

Exposición al riesgo biológico durante el embarazo

Las tres fases del embarazo son la embriogénesis, la organogénesis y el desarrollo fetal (TABLA 1). La exposición al riesgo biológico en cada fase tiene diferentes efectos sobre el feto. La embriogénesis comienza en la fertilización del óvulo y dura aproximadamente 2 semanas. El daño celular durante esta fase ya sea se repara, lo que permite continuar el crecimiento, o resulta en la muerte del feto. Durante la organogénesis, empieza la formación del tejido conjuntivo, órganos y otros sistemas corporales del feto. La organogénesis dura desde el día 15 hasta el día 84 de gestación. El daño al feto durante esta fase resulta en muerte fetal o en malformaciones irreparables. Durante la fase final, es decir el desarrollo fetal (desde el día 85 hasta el nacimiento), el daño al feto origina defectos funcionales en lugar de defectos estructurales: en vez de malformación física visible del feto, los efectos principales son retraso mental y de crecimiento, así como el acortamiento del tiempo de gestación.

Efectos de la quimioterapia

Dado que la quimioterapia afecta las células que se dividen rápidamente y los fetos tienen una tasa muy alta de división celular, los fetos son muy sensibles a los efectos de la quimioterapia. En los niños, los efectos adversos más comunes de la exposición intrauterina a la quimioterapia son el retraso del crecimiento y las anomalías en la cabeza y extremidades.4 Debido a que los fetos tienen una alta demanda metabólica y el líquido se intercambia a través de la placenta, la transferencia de medicamentos entre las mujeres embarazadas y sus fetos es inevitable. Si una mujer embarazada tiene contacto con medicamentos de quimioterapia peligrosos—ya sea por ingestión, inhalación, contacto con la piel, inyección u otras vías—éstos pueden entrar en el feto a través de la placenta.

Recomendaciones para las técnicas veterinarias

¿Qué significa la información anterior para el personal veterinario femenino? En la actualidad, no existen directrices claras sobre la exposición a fármacos citotóxicos para las técnicas veterinarias que están embarazadas, intentando quedar embarazadas o en período de lactancia. A pesar de la información que describe los peligros y sus efectos, las recomendaciones están sujetas a la interpretación personal. Cada técnica es responsable de revisar las recomendaciones disponibles sobre bioseguridad para decidir lo que es seguro para ella y su feto o bebé. El nivel tolerable de riesgo puede variar entre los individuos. Como mínimo, se recomienda que las técnicas veterinarias que atienden a pacientes de oncología y están intentando quedar embarazadas, están embarazadas o en período de lactancia deben usar siempre EPP adecuados cuando exista la posibilidad de exposición a fármacos citotóxicos (por ejemplo, al atender a los pacientes, durante o después de la administración de medicamentos). La declaración oficial de la ONS dirigida a los hospitales incluye lo siguiente: “A solicitud de los hombres y mujeres que participan en la planificación de un embarazo, se debe poner a disposición algunas labores alternativas que no incluyan la administración o la preparación citotóxica” 1

Las mujeres en período de lactancia que usan EPP pueden considerarse seguras, especialmente si sólo manipulan fármacos precompuestos o limpian residuos corporales o dispositivos para administrar la quimioterapia. Sin embargo, la American Society of Health-System Pharmacists ha hecho la siguiente declaración 2:

Varios estudios han demostrado la contaminación del piso y la ineficacia de las prácticas de limpieza en los pisos y superficies… Estudios realizados en la década de 1990, utilizando métodos de análisis mucho más específicos y sensibles que el test de Ames, indicaron que la contaminación medioambiental y del trabajador ocurre en el entorno laboral a pesar del uso de los controles recomendados en las pautas publicadas, incluyendo el uso de CSB de Clase II. La causa exacta de la contaminación aún no se ha determinado. Los estudios han demostrado que (1) hay contaminación en el exterior de los frascos recibidos de los fabricantes y distribuidores, (2) las prácticas laborales necesarias para maximizar la eficacia de CSB de Clase II se descuidan o no se enseñan, y (3) la evaporación potencial de soluciones peligrosas puede reducir la eficacia de los filtros de partículas de aire de alta eficiencia (HEPA, por sus siglas en inglés) en la prestación de contención. Algunos estudios sobre la contaminación de la superficie han descubierto depósitos de medicamentos peligrosos en el piso que se encuentra frente a las CSB de Clase II, lo que indica que las drogas pueden haber escapado a través del frente abierto de la CSB en guantes contaminados, el producto final o el aire.

La posición de la ONS es que cualquier enfermera que manipula productos para la quimioterapia durante el embarazo o la lactancia está en riesgo de exposición, independientemente de si usa o no EPP.5 Varios medicamentos de quimioterapia han sido encontrados en la leche materna; por lo tanto, para proteger a los bebés, estos medicamentos no deben ser manipulados por madres en período de lactancia (TABLA 2).1 En un estudio de dos casos donde las madres en período de lactancia estaban expuestas a la ciclofosfamida, ambos niños presentaban neutropenia.6 Lamentablemente, los estudios sobre el efecto de los medicamentos en la lactancia son escasos, por lo que no está claro cuán perjudiciales son estos fármacos para los niños. Sin embargo, no debe descartarse un importante potencial de transferencia de medicamentos citotóxicos en la leche materna. Según la American Academy of Pediatrics (Academia Americana de Pediatría), cuatro fármacos citotóxicos (ciclofosfamida, ciclosporina, doxorrubicina, metotrexato) han demostrado interferir con el metabolismo celular de los bebés en período de lactancia.7 Estos fármacos inducen a la inmunosupresión y neutropenia en los bebés y pueden inhibir también el crecimiento y causar carcinogenesis.7 Es fundamental tener en cuenta que los agentes farmacológicos o químicos que no aparecen en la literatura de la American Academy of Pediatrics también pueden ser transferidos a la leche materna y afectar a los niños. Por lo tanto, la exclusión de ciertos agentes farmacológicos o químicos de la TABLA 2 indica sólo que no se encontraron informes pertinentes en la literatura actual.

Cuando se utiliza un agente de quimioterapia, una ficha de datos de seguridad (FDS) puede proporcionar información básica sobre el manejo de un derrame y los posibles efectos adversos si se produce una exposición. La FDS describe los quimioterapéuticos citotóxicos así como los efectos carcinogénicos, genotóxicos, teratogénicos o mutagénicos. Muchos fármacos utilizados en oncología clínica tienen más de uno de estos efectos, todos los cuales pueden afectar negativamente a los fetos y a los bebés en período de lactancia. La mayoría de cánceres se desarrolla como resultado de cualquiera de las mutaciones genéticas al azar, pero significativamente, mutaciones genéticas o daños al ADN de una célula por carcinógenos ambientales, tales como radiaciones y sustancias químicas. Carcinogénico se refiere a los agentes que transforman las células normales en células malignas. Las sustancias químicas que provocan estas mutaciones se llaman carcinógenos químicos. Genotóxico se refiere a los agentes (es decir, químicos, físicos, biológicos) que pueden dañar el material genético, como el ADN, posiblemente dando lugar a una mutación. Teratogénico se refiere a los agentes que pueden causar malformaciones fetales (defectos del desarrollo). Mutagénico se refiere a los agentes (por ejemplo, productos químicos, luz ultravioleta, elementos radiactivos) que pueden inducir o aumentar la frecuencia de mutación en un organismo.

¿Los fármacos que salvan vidas están matando a los trabajadores del sector salud?

Un reciente artículo publicado en Seattle Timesa se plantea si la exposición a los medicamentos de quimioterapia está matando a los trabajadores del sector salud. El artículo describe la historia de un farmacéutico oncólogo que murió de cáncer. El artículo también menciona casos de trabajadores que han desarrollado cáncer a temprana edad después de haber estado expuestos a agentes citotóxicos. Asimismo, el artículo indica que los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades continúa encontrando contaminación citotóxica en la orina de trabajadores sanos a pesar del uso de EPP.

aSmith C. Lifesaving drugs may be killing health workers. Seattle Times, 16 de julio de 2010. Acceso en setiembre de 2010 en https://o.seattletimes.nwsource.com/html/localnews/2012327665_chemo11.html. (en inglés).

Con base en la información disponible sobre citotoxicidad, ¿las técnicas veterinarias deben exponer a su feto o bebé lactante? Se sugiere, pero no es obligatorio, que las técnicas veterinarias eviten todo aquel trabajo que incrementa el riesgo de exposición citotóxica durante el embarazo o la lactancia.1 Debido a la inconveniencia de usar EPP y la falta de educación sobre los efectos citotóxicos adversos, las técnicas veterinarias embarazadas o en período de lactancia pueden no tomar las precauciones adecuadas para protegerse a sí mismas, a sus fetos o recién nacidos. El personal que trabaja en el área de oncología, ya sea en medicina humana o veterinaria, está en mayor riesgo de desarrollar efectos citotóxicos adversos que sus pacientes debido a la exposición diaria a los agentes de quimioterapia. En el congreso anual de la ONS de 2009, se discutió los efectos de los medicamentos peligrosos en las enfermeras embarazadas o en período de lactancia.8 La ONS subrayó que los fármacos citotóxicos tienen efectos adversos sobre el sistema reproductivo, incluyendo disfunción menstrual, infertilidad, aborto involuntario, anomalías fetales, parto prematuro y efectos que conducen a discapacidades de aprendizaje en los niños. Además, la ONS indicó que “…varios estudios han informado un incremento de casos de cáncer en enfermeras, médicos y farmacéuticos que trabajan con medicamentos peligrosos”.9 En el 2006, un estudio encontró que entre el 75% y el 100% de los frascos de ciclofosfamida, 5 –fluorouracilo y doxorubicina estaban muy contaminados con fármacos citotóxicos antes de llegar desde la distribuidora.8

La ONS, NIOSH y la mayoría de pautas institucionales médicas afirman que se debe utilizar cabinas de seguridad biológica o aisladores de contención aséptica para combinar los agentes quimioterapéuticos. Estos dispositivos deben ser ventilados externamente y someterse a una limpieza rutinaria. Además, se debe utilizar dispositivos de transferencia de sistema cerrado (por ejemplo, PhaSeal, Carmel Pharma, Columbus, OH) para prevenir (1) la contaminación de la zona de preparación y (2) la exposición no deseada de los pacientes o el personal a los fármacos citotóxicos durante la preparación. También se debe utilizar EPP, incluyendo máscaras a prueba de ajuste, protectores para la cara, dos capas de guantes aprobados para quimioterapia y batas de baja permeabilidad, todos los cuales son de un solo uso. Para evitar la contaminación ambiental, las batas no deben ser almacenadas en el área de preparación o administración ni deben ser utilizadas en varias ocasiones. La contaminación de los pisos, mesas, teléfonos, sillas y dispositivos dentro del área de administración de quimioterapia es un peligro común, poco reconocida. La contaminación de las superficies ha demostrado ser más perjudicial que cualquier otro tipo de contaminación.10 El riesgo de exposición a través de actividades no administrativas parece ser menor que el riesgo asociado con la preparación y administración del fármaco, pero es mejor errar por el lado de la precaución.

Glosario

Carcinogénico – agente que transforma las células normales en células malignas.

Citotóxico – agente que causa daño celular.

Genotóxico – agente que cvausa daño en el ADN.

Intrauterino – dentro del útero.

Mutagénico – agente que causa mutación genética.

Teratogénico – agente que causa defectos de desarrollo y malformación fetal.

Conclusión

Para las enfermeras y técnicas veterinarias, no hay pautas de seguridad específicas para el embarazo o la lactancia. Sin embargo, la ONS ha hecho la siguiente declaración:

Aún cuando se utilicen todas las precauciones recomendadas, el potencial de exposición no puede ser totalmente eliminado. Por lo tanto, se sugiere un nivel adicional de precaución para los más vulnerables a los efectos reproductivos y de desarrollo de los fármacos peligrosos. Los empleadores deben permitir que las empleadas que están activamente tratando de concebir o que están embarazadas o dando de lactar se abstengan de realizar actividades que las expongan a riesgos de salud reproductiva, tales como a agentes químicos, físicos o biológicos. A solicitud de los hombres y mujeres en las situaciones antes mencionadas o que tienen otras razones médicas para no estar expuestos a medicamentos peligrosos, se debe poner a disposición algunas labores alternativas que no incluyan la administración o la preparación de fármacos citotóxicos. El empleado tiene la responsabilidad de notificar al empleador de la situación específica (por ejemplo, embarazo, preconcepción, lactancia materna).1

De acuerdo con estas recomendaciones, los trabajadores de salud deben tener opciones para evitar las actividades laborales que aumentan su riesgo de exposición a las citotoxinas. Sin embargo, las técnicas veterinarias son en última instancia responsables de revisar los datos actuales y tomar una decisión personal sobre el riesgo aceptable. Si bien existen normas y directrices para el manejo de fármacos citotóxicos durante el embarazo y la lactancia, no hay leyes para orientar a las instituciones en sus reglamentos. Para los muchos técnicos veterinarios que deciden continuar atendiendo a pacientes sometidos a quimioterapia, se recomienda el uso constante de EPP (batas impermeables y guantes dobles que han sido probados y etiquetados como guantes de quimioterapia) porque éstos han demostrado reducir significativamente el riesgo de exposición a fármacos peligrosos.3 Conocer más acerca de estos medicamentos y sus efectos adversos, además de ser conscientes de los EPP puede beneficiar a todas las técnicas veterinarias, no sólo a aquellas que están embarazadas o en período de lactancia. Si las técnicas veterinarias sospechan que podrían estar en riesgo de exposición a agentes citotóxicos, deben apartarse de la situación. También deben recordar que no existen áreas libres de agentes de quimioterapia en una sala de oncología.

Referencias

1. Polovich M, Whitford JM, Olsen M, eds. Chemotherapy and Biotherapy Guidelines and Recommendations for Practice. Tercera edición. Pittsburgh: Oncology Nursing Society; 2009.

2. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP guidelines on handling hazardous drugs. Am J Health-Syst Pharm 2006;63:1172-1193. Visitada en setiembre de 2010 en www.ashp.org/doclibrary/bestpractices/prepgdlhazdrugs.aspx.

3. Preventing Occupational Exposure to Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Health Care Settings. Atlanta: The National Institute for Occupational Safety and Health; 2004.

4. Paskulin GA, Gazzola Zen PR, de Camargo Pinto LL, et al. Combined chemotherapy and teratogenicity. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2005;73(9):634-637.

5. Hogle WP. Chemotherapy safety. Oncology Nursing Society Conference 2004.

6. Durodola JI. Administration of cyclophosphamide during late pregnancy and early lactation: a case report. J Natl Med Assoc 1979:165-166.

7. American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. J Am Acad Pediatr 2001:776-789.

8. Connor TH, McDiarmid MA. Preventing occupational exposures to antineoplastic drugs in health care settings. CA Cancer J Clin 2006;56(6):354-365.

9. Nurse safety with hazardous drugs: where do you stand? J Oncol Nurs Soc 2009:47-48.

10. Fransman W, Roeleveld N, Peelen S, et al. Nurses with dermal exposure to antineoplastic drugs. J Epidemiol 2007;18:112-119.