Por Mario Marczuk Diuric. A.A.V.

Hoy en día sabemos que los animales experimentan dolor, y en la medida que nuestros pacientes viven mas años comienzan a manifestar dolor crónico el cual se asocia con importantes desventajas, como alteraciones fisiológicas, potenciación de otras enfermedades como el cáncer, la osteoartrosis, alteraciones de la conducta y la que tal vez sea la más importante para los propietarios: la alteración adversa del nexo humano-animal.

Para lograr la prevención y el alivio del dolor crónico, es necesario tener un conocimiento básico de los mecanismos fisiológicos implicados en el dolor y el funcionamiento de las drogas analgésicas, pero el tratamiento no sólo debe recaer en la administración de drogas, par brindar un alivio efectivo, también son importantes herramientas terapéuticascomo la cirugía, la fisioterapia, la rehabilitación física y la acupuntura.

“Se estará haciendo todo lo que se puede hacer si se implementa un tratamiento multimodal contra el dolor crónico; por ejemplo, AINE en combinación con drogas adyuvantes y terapias sin droga (modulación del peso corporal, ejercicio,fisioterapia, masaje y acupuntura) cuando sea requerido.”
B.Duncan X. Lascelles.

Las principales causas de dolor crónico en caninos y felinos son la osteoartrosis y el cáncer. La osteoartrosis es la forma más común de dolor crónico identificada en caninos e involucra aproximadamente, al 20% de la población canina en cualquier etapa de su vida, en cuanto al dolor producido por cualquier tipo de cáncer existen muy pocos estudios específicos y controlados por lo que es probable que el tratamiento para el dolor provocado por el cáncer en animales esté por debajo de un nivel óptimo.

Basados en este hecho de este resumen se basa en la experiencia del autor y en la experiencia de muchos otros veterinarios comprometidos con el tratamiento de enfermos que padecen de dolor crónico.

El uso de múltiples clases de drogas y la integración de tratamientos con y sin agentes farmacológicos puede serdenominado tratamiento multimodal integrado para el dolor e incluye los siguientes grupos de analgésicos:

Analgésicos no opioides: AINES, Acetaminofeno
Opioides débiles: Codeína
Opioides fuertes: morfina
Drogas adyuvantes: Corticosteriodes, antidepresivostriciclicos, anticonvulsivantes, antagonistas NMDA, etc.

Un abordaje básico para el manejo del dolor crónico se podría resumir de la siguiente manera (adaptadode Gaynor, J.S.):

Evaluación del dolor
Creer en lo que dice el propietario
Elección del tratamiento
Cumplimiento de la prescripción
Evaluación y seguimiento del tratamiento

Antiinflamatoriosno esteroideos AINE: después de estudios en el campo de la analgesia y la inflamación se ha encontrado que la enzima ciclooxigenasa existe al menos en dos formas diferentes la COX-1 que produce prostaglandinas esenciales y la COX-2 que activa prostaglandinas mediadoras de la infamación y del dolor, pero además juega un papel importante en la homeostasis renal en los caninos. Recientementese ha identificado una COX-3 que parece ser uno de los sitios de acción del paracetamol, pero aun no se ha establecido relación entre este isomero y el resto del grupo.

Recientes hallazgos de laboratorio indican que los AINE que inhiben a COX-2 no sólo pueden producir alivio del dolor sin ocomportarse como agentes antitumorales, ya que un gran número de tumores especialmente los tumores epiteliales son capaces de expresar COX-2, esto ha despertado el interés en el uso de estos agentes en pacientes que padecen este tipo de tumores. No se han realizado hasta el momento estudios en felinos.

Existe una amplia gama de AINES a disposición de los veterinarios, cada uno con un mayor o menor efecto pero en principio todos son eficaces para tratar el dolor crónico por osteoartritis, no así para el dolor por cáncer ya que los mecanismos para la producción de dolor pueden ser diferentes de un paciente a otro.

Lo que se debe tener en cuanta a la hora de elegir un AINE es poder controlar su toxicidad esto lo podemos hacer teniendo en cuenta dos aspectos importantes, primero la información al cliente referente a los efectos adversos que se podrían presentar y que ellos podrían identificar: letargo, depresión, vomito, melena, polidipsia. Y en segundo lugar análisis regulares de función renal y hepática, se deben obtener valores basales al inicio del tratamiento, luego hacer evaluaciones a las 2 o 4 semanas y luego cada 2 a 4 meses según el caso.

Se considera que los AINE son potencialmente mastóxicos en felinos que en caninos o en humanos, por lo tanto la clave para el uso seguro y prolongado de AINE en felinos consiste en emplear la menor dosis eficaz y evitar el uso, o hacerlo en forma muy reducida, en enfermos renales. El carprofeno tiene una vida media significativamente mayor en felinos (20horas) por lo cual el esquema de dosificación no debe ser el mismo para esta especie. El meloxicam, es el único AINE que ha sido investigado clínicamente, durante regímenes posológicos prolongados, en relación con su eficacia analgésica en el tratamiento del dolor por osteoartrosis en gatos. (LascellesB.D.X. 2001)

Los felinos al ser mas sensibles y propensos a los efectos adversos por AINE deben ser evaluados de manera periódica inclusive antes de comenzar el tratamiento, a los perfiles hemáticos pertinentes se debe agregar exámenes de orina ya que en felinos la disminución de la densidad urinaria es un signo tardío de insuficiencia renal. La disminución de la dosis al nivel mas bajo efectivos, probablemente, el factor más importante para limitar la toxicidad por AINE en felinos.

Opioides: son instrumentos irremplazables en el manejo del dolor especialmente cuando se realizan terapias multimodales que incluyen AINE y drogas adyuvantes. Los efectos colaterales luego de un tratamiento prolongado incluyen: diarrea, vomito, constipación y sedación. Los compuestos de este grupo empleados más a menudo para el tratamiento de dolor crónico oncológico son la morfina (vía oral), el fentanil transdérmico, butorfanol (oral), buprenorfina sublingual (sólo en gatos) y la codeína (oral). Es muy importante comprender que las estrategias analgésicas se deben diseñar sobre una base individual y las dosis deben ajustarse a la mínima necesaria para producir analgesia sin efectos colaterales, para esto es imprescindible mantener una excelente interacción y comunicación con el propietario.

El uso de opioides en gatos para el tratamiento de dolor crónico esta basada en escasa información, además existe una marcada diferencia individual en los niveles de analgesia obtenidos con el uso de opioides, según el Dr. Lascelles el uso de buprenorfina sublingual en gatos produce una analgesia predecible, eso se debe a que la boca del gato posee un ambiente alcalino (pH 8-9), lo cual favorece la biodisponibilidad de la droga, además no produce salivación ni rechazo por parte del paciente.

Antagonistas NMDA: el receptor NMDA parece ser un punto central en relación con la inducción y el mantenimiento de la sensibilización central, por lo tanto, el uso de antagonistas del receptor NMDA puede ofrecer beneficios en el tratamiento del dolor en aquellos casos en los que se ha instaurado la sensibilización central, especialmente en el dolor crónico. La ketamina, tiletamina, dextrometorfano y la amantadita poseen propiedades antagonistas NMDA, según el Dr. Lascelles el uso de amantadita como droga adyuvante en tratamiento del dolor, trae resultados positivos especialmente cuando se combina con AINE sin presentar los efectos indeseados. Es probable que no deba usarse en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva ni combinarse con antidepresivos triciclitos.

Analgésicos de acción combinada: el tramadol es una droga clasificada como opioidergico/monoaminergicoya que es un derivado de la codeína con acción sobre receptores Mu y además activa el sistema serotininérgico descendente.

Paracetamol (acetaminifeno): es un AINE no acido que actúa con mecanismos diferentes a los AINE clásicos, inclusive recientemente se ha sugerido que actúa sobre la COX-3, la cual se encuentra en los tejidos del SNC. El dolor provoca cambios en el SNC, a pesar de que el estimulo se origine en la periferia como es el caso de dolor oncológico, el paracetamol es usada regularmente como droga de rescate entratamientos para dolor crónico en humanos. Es muy toxico en felinos, aun en pequeñas dosis, pero puede ser empleado en caninos teniendo en cuenta que no se encuentre afectado el hígado, se podría usar como droga de primera elección encaninos con enfermedad renal o con alguna otra intolerancia a los AINE por ejemplo: vomito o ulceraciones gastrointestinales.

Drogas Anticonvulsivantes: la gabapentina es un análogo estructural del GABA y fue introducida como droga antiepiléptica, aunque su mecanismo no se ha dilucidado aun, parece interactuar con receptores NMDA, y el probable que lo haga sobre varios canalesiónicos, en el perro se metaboliza con rapidez y a bajas dosis administradas 2 o 3 veces por día puede tener propiedades analgésicas.

Antidepresivostriciclitos: la aminotriptilina parece ser efectiva en felinos para aliviar dolor porcistitis intersticial (Buffington, C.A.T. 2001), también se ha empleado con resultados alentadores en el tratamiento de dolor por tumores, hasta que nose conozca mas acerca de su interacción con la amantadita no deberían utilizarse de forma conjunta.

Esteroides: ejercen una leve analgesia y suelen pruducir estados de euforia deseada, en caninos y felinos, por tanto se pudieran utilizar en el tratamiento de enfermedades consuntivas y dolorosascomo el cáncer. No deben combinarse con AINE.

Bifosfonatos: el dolor óseo producido por tumores primarios o metastáticos, se debe, en gran medida, a la osteoclastia; por lo tanto las drogas que bloqueen esta actividad pueden provocar una importante reducción del dolor (Luger,N.M., Honore, P. 2001), aunque es escasa la información se están comenzando a utilizar en caninos.

Nutraceuticos: generalmente utilizados en pacientes con osteoartrosis, aunque se han encontrado evidencias de su utilidad en el manejo del dolor por cáncer como parte de tratamiento multimodal. El efecto analgésico parece ser mas predecible en felinos que en caninos.

Bibliografía:

1- Otero, P.E., Dolor evaluación y tratamiento en pequeños animales.Intermedica 2004.
2- Lascelles, B.M.X., manejo de dolor crónico en pequeños animales:tratamiento multimodal. Intermedica 2004
3-Lascelles, B.M.X. Clinical eficacy of meloxicam (Metacam) in cats with locomotor disorders. Journal of small animal practice 2001;42:587-593.
4- Gaynor. J.S.Cancer pain management. In: GaynorJS, Muir WW, eds. Handbook of veterinary pain management. St. Louis: Mosby. 2002; 407.
5- Buffington, C.A.T. Viceral pain in humans: lessons from animals.Current pain and headache reports 2001; 5:44-51.
6- Lugar, N.H.; Honore P.; Sabino, M.A.; et al. Osteoprotegerin diminishes advances bone cancer pain.Cancer Res 2001 ; 61: 4038-4047.
7- Oliva, P; Aurilio, C; Máximo, F.; el al. The antinociceptive effect oftramadol in the formulain test is mediated by the serotonergic components. EurJ Pharmacol 2002;445: 179-185.