Es interesante un test muy simple: vamos a hacer juntos un ejercicio inventado e imaginario: tienes una radiografía de tórax de un paciente o bien tienes un electrocardiograma de otro perro diferente, incluso tienes un análisis completo de sangre de otro paciente… estás intentando interpretar cada una de estas pruebas y te surgen ciertas dudas.

Hablamos por teléfono: “hola, mira tengo esta radiografía de tórax (o este ECG, o este análisis, escoge el ejemplo que prefieras) y no acabo de interpretarlos bien, ¿me ayudas?”, yo encantado de colaborar, empiezo pidiendo la imagen, los resultados o lo que sea, luego hablamos y te pregunto: ¿qué frecuencia cardiaca tenía?, ¿qué frecuencia respiratoria tenía?, ¿cuánto pesaba?, ¿qué edad tiene el perro?, ¿qué temperatura rectal?, ¿tiempo de relleno capilar?, ¿color de mucosas?, ¿hay alguna anomalía auscultatoria?…

Han sido 8 preguntas, sencillas, simples, que todos sabemos cómo buscar la respuesta, que las respuestas suponen 5 minutos de trabajo y solamente exigen una linterna (o ni siquiera), un termómetro y un estetoscopio.

Después de hacer el test más de 1.000 veces, en más de 1.000 casos y con más de 1.000 veterinarios… ninguno, nunca, en ningún caso, ha sido capaz de responderme a las 8 preguntas de forma completa y precisa.

Eso si, no sabemos la frecuencia cardiaca o respiratoria del paciente pero tenemos su ECG y una duda sobre una pequeña onda que sale no-se-donde.

¿Qué es esta historia del PASEO?

Es solamente una forma de recordar nuestro trabajo clínico:

1. P: paciente: considera tu paciente; un perro no suele tener peritonitis infecciosa felina, los casos de dirofilariosis o de leishmaniasis, aunque se presentan en gatos, son muy ocasionales, la “tos de las perreras” se suele contagiar en “perreras”; adultos sanos con vida en un domicilio particular y que no van a residencias, clínicas, peluquerías, escuelas de entrenamiento, etc. son pocas veces pacientes que realmente sufran esta tos de las perreras que necesita un número significativo de animales para mantenerse y transmitirse; es una patología de colectividades y no de individuos aunque todo es posible, en medicina, como en el cine, siempre hay que considerar que alguien pueda escalar edificios, subir por las paredes, viajar en el tiempo o… tener alguna enfermedad que realmente es poco habitual en ese tipo de paciente.

La primera parte del trabajo clínico es estudiar a tu paciente; especie, raza, edad, sexo, condición física, condiciones de vida, hábitos de vida, etc. Simplemente esta consideración ya nos va a ayudar a considerar como más probables o menos probables algunas de las enfermedades que revisaremos poco después.

2. A: antecedentes: hay que conocer siempre que sea posible y con cierto nivel de detalle los antecedentes del paciente; donde vivía, cuales eran sus hábitos de vida, alimentación, cambios recientes, patologías previas con diagnósticos, tratamientos y evolución, datos diagnósticos previos; si había electrocardiogramas, análisis, radiografías, biopsias, etc.

Es muy probable que el trabajo clínico sea diferente en una perra de 8 años que ha sido operada de una neoplasia mamaria hace 1 año, con biopsia de carcinoma inflamatorio y que ahora viene con “tos” que el trabajo que haremos en un perro de 6 años sin patologías previas y que empezó a toser el domingo después de regresar de una excursión por la montaña. Incluso de ambos perros están en la sala de espera con un aspecto similar y tienen “la misma tos”.

3. S: síntoma: es la referencia subjetiva que da un enfermo de la percepción que reconoce como anómala o causada por un estado patológico o una enfermedad (lo que él/ella personalmente “sienten” o notan).

En nuestro caso, los propietarios nos explican (ya sabemos todos que a veces lo hacen mal, a veces de forma contradictoria y a veces son demasiado generosos con sus explicaciones, todos trabajamos en clínicas veterinarias, nadie es una excepción) qué le ocurre a su mascota.

Además de los síntomas, debemos añadir los signos clínicos. Los signos clínicos son las manifestaciones objetivas, clínicamente fiables, y observadas en la exploración médica.

Es decir, en nuestro caso, unimos lo que dice el propietario: “vomita todas las mañanas un líquido amarillo-verdoso con espuma” con lo que encontramos en el paciente: “dolor abdominal, aumento de borborigmos intestinales, temperatura rectal de 38,2oC, etc.”

Esta tercera S que realmente son 2; síntomas+signos, se basa en el diálogo con los propietarios, un diálogo conducido/dirigido y restringido siempre que es posible y el uso de nuestros sentidos para una exploración clínica completa, ordenada y sistemática. Ver, tocar, oír, añadiendo algo tan simple como “contar” y “cronometrar”. En algunas ocasiones, podemos añadir “oler” y, actualmente ya no usamos el sentido del gusto como fuente de información médica pero hubo un momento que el 5o sentido, también completaba tal exploración.

Esta primera parte del PASEO es imprescindible realizarla siempre, en todos los casos, en todos los pacientes, en todas las circunstancias, debe ser ordenada, completa y cuidadosa y suele ser la base que nos permite seguir avanzando en nuestro trabajo y, en este caso, en nuestro camino hacia la respuesta esperada; ¿cuándo hago qué pruebas a qué paciente?

4. E: enfermedades: una vez que sabemos qué paciente tenemos delante, cual es su historia clínica, qué dicen los propietarios que notan o aprecian que le ocurre y que nos dicen nuestros sentidos y nuestra exploración que es normal o anormal en el sujeto, empezamos a pensar en posibles problemas: “enfermedades”.

Se trata de hacer una lista (tan larga como seamos capaces de hacerla) que incluya todas las enfermedades que es posible que produzcan el cuadro que tenemos delante. Por supuesto que “todo es posible” en medicina, como en el cine, además de considerar este “todo” y de incluirlo en nuestra lista, vamos a ordenar la lista en orden decreciente de probabilidades; un poodle, macho, de 10 años, que empezó a toser un poco hace un año, que tose mucho más, en especial por las noches, con frecuencia respiratoria de 35 rpm, cardiaca de 170 lpm, con un soplo mitral sistólico V/VI, se cansa al caminar, tose cuando hace ejercicio y cuando se pone nervioso, está perdiendo peso, etc. es posible que tenga un carcinoma bronquial primario, que tenga una metástasis pulmonar de un adenocarcinoma hepático o que tenga “tos de las perreras” pero es indiscutible que las probabilidades de que tenga una insuficiencia cardiaca congestiva por una lesión degenerativa de la válvula mitral debe colocarse por delante de estas otras opciones en nuestra lista de posibles enfermedades.

5. O: orden: ahora vamos a poner un poco de orden en nuestro trabajo; vamos a organizar las pruebas diagnósticas que son las que nos darán respuesta a si el paciente padece o no las distintas enfermedades que hemos incluido en nuestra lista anterior y las haremos para confirmar o descartar las enfermedades en el mismo orden en que las hemos colocado de más a menos probables.

Sin duda, se puede trabajar de otro modo: OESAP; empezando por ordenar pruebas diagnósticas, muy televisivo y cinematográfico: “Doctor, tenemos a un poodle en la sala de espera que tose desde hace 1 año y cada vez más, es un macho de 10 años”.

“Tomarle sangre y orina, pedir perfil analítico general completo incluyendo filarias, erhlichia, babesia y leishmania, anormales y sedimento en orina, tomar un EKG –sería un EKG como dicen los americanos y no un ECG como decimos los latinos porque esta
conversación es poco probable que tenga lugar en Lima, Perú, por poner un ejemplo- tomar radiografías de tórax en dos posiciones y cuando tengáis todo eso me lo pasáis a ver qué encontramos”… “disculpa, además, por favor, pedir cita en tomografía y resonancia magnética por si acaso decidimos seguir con una de esas dos pruebas que no quisiera que nos hicieran esperar después”…

No se trata de que sea una forma correcta o no de trabajar ni de que sea mejor o peor que el PASEO, se trata de una forma de trabajar cuando hay una escasa o inexistente limitación económica a las pruebas de diagnóstico y/o cuando se trata de trabajar en un ámbito en el que hay una enormes responsabilidades legales que afrontar en caso de cometer el más mínimo error. Es una forma de “medicina defensiva” porque incluso si hay un error de algún tipo, no puede concluirse que el error es del doctor por no haber hecho uno u otro procedimiento.

La situación real y actual es que en nuestro trabajo, en la mayoría de los casos, bajo la mayoría de las circunstancias, no podemos empezar el trabajo clínico esperando 48 horas a tener resultados si no dispones de laboratorio e instalaciones propias y con una factura por encima de los 1.500 USD ($). No es que “esté mal”, es simplemente que no podemos manejar así a la inmensa mayoría de nuestros clientes. Si no trabajas en el hospital universitario de Ohio y estás recibiendo a un cliente remitido de una clínica privada, es posible que debas volver al clásico PASEO para poder empezar a manejar el caso.

La S clínica

Cuando estamos en la fase S de este trabajo clínico (síntomas y signos; lo que nos dicen y lo que apreciamos), hemos visto que usamos nuestros sentidos aunque en ocasiones ampliemos su capacidad de exploración; una linterna o una lupa nos amplían la capacidad visual, un martillo de exploración la capacidad de percibir anomalías en la percusión o en la percusión/auscultación y un estetoscopio la capacidad de escuchar sonidos normales o anormales.

En este cursos nos centraremos en la S; en la versión “sonora” de los signos; la exploración mediante auscultación de la función cardiaca. Vamos a revisar las condiciones para poder auscultar bien a un paciente, los equipos (estetoscopios) adecuados y que nos facilitan la exploración, veremos cómo usarlos correctamente, la técnica de exploración auscultatoria, tendremos ocasión de revisar qué se puede escuchar, cuando y porque y aprenderemos las bases para poder saber qué estamos escuchando en un paciente determinado.

La auscultación no es la prueba definitiva en cardiología ni responde las preguntas habituales de qué ocurre en el paciente, cómo le ha ocurrido, porqué, cuando, cómo tratar el problema, cual va a ser la evolución, etc. pero es el primer escalón para llegar al final y responder estas preguntas.

En un paciente en el cual la auscultación es normal: la frecuencia cardiaca es normal, no se escucha un soplo, no hay un click de eyección, no hay un desdoblamiento de los ruidos cardiacos, no hay ruidos añadidos, no hay alternancia en la intensidad de los sonidos ni se detectan arritmias, es altamente improbable que tengamos un problema cardiaco, en medicina “todo es posible” pero en este caso podemos colocar los problemas cardiacos muy, muy… MUY abajo en la lista de posibles enfermedades de este paciente y, por ejemplo, un ECG o un estudio cardiaco por ultrasonidos, probablemente no serán las pruebas diagnósticas que nos den más información relevante sobre el caso.

Nuestro estetoscopio no nos ha resuelto el problema pero nos deja saber que es mejor (por ejemplo) empezar con una radiografía de tórax que con un ECG; no sabemos qué hacer en cada caso pero si nos ayuda a saber que es más probable que nos ayude en este caso concreto.