EXPLORACIÓN FÍSICA

La auscultación cardiaca es el método más práctico y económico para detectar animales con EVC, además de ser la clave para el diagnóstico temprano de este proceso. En estos pacientes aparece un soplo, generalmente holosistólico, constante en intensidad y más audible en el ápex izquierdo. El primer signo que aparece en pacientes con EVC incipiente es un soplo leve de grado I/VI. En algunos casos de EVC moderada el soplo es intermitente, apareciendo únicamente al final de la inspiración. Puede aparecer un click sistólico en la fase central (click mesosistólico) o final de la sístole (click telesistólico) que, a veces, es la primera anormalidad auscultatoria antes, incluso, de aparecer el soplo sistólico. Presumiblemente, el mecanismo de producción de este click es similar al que ocurre en humanos con prolapso mitral.

En perros de la raza Cavalier King Charles, existe una relación estrecha entre la intensidad del soplo cardiaco, el tamaño cardiaco, la severidad de la regurgitación y el estado clínico de la enfermedad (I-IV/IV NYHA). En el resto de razas, la intensidad del soplo es un indicador menos fiable del grado de lesión valvular.

Los soplos de regurgitación mitral son más intensos en situaciones de ejercicio físico o nerviosismo y pueden hacerse muy suaves e incluso llegar a desaparecer cuando se desarrolla una ICC severa. El soplo de regurgitación mitral es más audible en el 5º espacio intercostal izquierdo, aunque suele existir una irradiación del sonido hacia zonas dorsales, craneales, caudales y hacia el lado derecho. Por lo tanto, es particularmente difícil diferenciar un soplo tricúspide de un soplo de origen mitral que se irradia hacia el lado derecho. Las evidencias clínicas de una regurgitación tricúspide son la presencia de pulso yugular, así como los signos radiográficos y ecocardiográficos, que realmente nos permiten diagnosticar una regurgitación tricúspide.

Las arritmias cardiacas, al interrumpir el ritmo cardiaco normal, pueden llegar a alterar la intensidad del soplo y de los tonos cardiacos cuando están presentes en casos de EVC.

Electrocardiografía

En los perros con EVC, el registro electrocardiográfico suele ser normal aunque existan signos de cardiomegalia en la radiografía de tórax o en la ecocardiografía.

Pueden aparecer ondas P mitrale (ondas P de duración superior a 0.04 seg. en el perro y superior a 0.03 seg. en gatos) como signo de dilatación de la aurícula izquierda. La hipertrofia/dilatación del ventrículo izquierdo puede sospecharse por el aumento en la duración del complejo QRS (>0.06 seg. en perros y >0.04 seg. en gatos) o por el incremento en el voltaje de la onda R en derivaciones II, III y aVF (>3.0 mV. en perros y > 0.9 mV. en gatos). En ocasiones se pueden detectar cambios inespecíficos en el segmento S-T o en la onda T como signo de hipertrofia/dilatación ventricular, hipoxia o desequilibrios electrolíticos.

En estos pacientes con EVC suele persistir el ritmo de base sinusal (ritmo sinusal regular, arritmia sinusal, taquicardia sinusal) hasta fases muy avanzadas, pues el ritmo cardiaco y la variabilidad en la frecuencia cardiaca no se alteran apenas en perros con dilatación leve-moderada de la aurícula o el ventrículo izquierdo. Sin embargo, la frecuencia cardiaca se eleva y la variabilidad del ritmo cardiaco se reduce una vez que aparecen los signos de ICC.

Las arritmias ventriculares (esencialmente los complejos prematuros ventriculares) y supraventriculares (complejos prematuros supraventriculares) son las arritmias más frecuentes en pacientes con EVC 4,40. La fibrilación auricular se suele desarrollar en perros con EVC severa, afectando fundamentalmente a pacientes machos y con dilatación marcada de la aurícula izquierda. 4,5,33,40. La aparición de dicha taquiarritmia se suele acompañar de un deterioro severo en el estado clínico del paciente. Otras arritmias menos frecuentes son la taquicardia supraventricular o ventricular paroxísticas o continuas.

Radiografía

El aumento del área de la silueta de la aurícula izquierda es el signo más frecuente y el primero que se observa en estos pacientes. En la proyección dorso-ventral, el aumento en la aurícula izquierda se detecta observando una protrusión del borde craneal izquierdo, en la posición de 2 a 3 en la analogía del reloj.

Asociado al agrandamiento de la aurícula izquierda puede aparecer también un aumento en la silueta del ventrículo izquierdo. El borde izquierdo puede aparecer más convexo y generalmente la silueta cardiaca ocupa mayor proporción dentro de la caja torácica que en pacientes normales. Según se va dilatando la aurícula izquierda, se puede detectar una separación mayor en los bronquios principales, haciéndose el ángulo entre ellos más obtuso, y la aurícula izquierda se hace más visible, como una masa densa superpuesta a la porción caudal de la silueta cardiaca.

En la proyección latero-lateral el agrandamiento en la aurícula izquierda produce un desplazamiento dorsal de la traquea a ese nivel, disminuyendo así el ángulo de ésta con el raquis torácico. El bronquio principal izquierdo puede estar también elevado por acción de la aurícula izquierda, apareciendo en posición dorsal al bronquio principal derecho, en esta proyección lateral. La dimensión dorso-ventral y craneo-caudal aparecen aumentadas.

La radiografía de tórax es la prueba complementaria más sensible para detectar cambios pulmonares de tipo hemodinámico. En el curso de la ICC izquierda, mediante los estudios radiográficos se pueden valorar los cambios en los vasos pulmonares y en el intersticio pulmonar. Según aumenta la presión venosa pulmonar, las venas pulmonares aumentan de calibre y se hacen más evidentes en la radiografía de tórax, apareciendo de mayor grosor que las arterias pulmonares que las acompañan. El incremento en la presión venosa pulmonar produce la acumulación anormal de líquido en el espacio extravascular del pulmón. En condiciones normales el líquido exuda desde los capilares pulmonares hacia el espacio intersticial y retorna a la circulación sanguínea a través de los vasos linfáticos pulmonares. Pero éste tiende a acumularse cuando el líquido presente en el pulmón supera la capacidad de drenaje linfático.

La imagen de edema pulmonar en la radiografía aparece como un aumento de densidad en el parénquima pulmonar, perdiéndose el contraste entre el parénquima y las estructuras bronquiales y vasculares. Estos cambios suelen aparecer en la región pulmonar perihiliar o en la zona caudal derecha. En perros, el edema pulmonar se caracteriza por aparecer aumentos de densidad pulmonar localizados, alveologramas y broncogramas de aire, que aparecen en primer lugar en la región perihiliar y en la zona caudal derecha. La localización de los patrones radiográficos compatibles con edema pulmonar en el caso de los gatos, varían en gran medida.

Ecocardiografía

La ecocardiografía es una prueba complementaria muy útil, aunque no imprescindible, para el diagnóstico o el manejo de un paciente con EVC.

El modo bidimensional permite valorar la válvula afectada e identificar los nódulos que aparecen en los bordes de las valvas. Sin embargo, las lesiones que aparecerían en una endocarditis son idénticas y no se pueden diferenciar ecográficamente. También se puede reconocer el prolapso valvular y cuál de las valvas es la afectada. El prolapso valvular se define como el desplazamiento de una porción de una valva, generalmente de la válvula mitral, hacia la cavidad auricular durante la sístole ventricular. Este hecho sucede como consecuencia de la rotura de una cuerda tendinosa.

El tamaño de la aurícula izquierda es uno de los datos más importantes que puede ofrecer la ecocardiografía en la EVC, pues la dilatación de la aurícula izquierda se suele relacionar con la severidad del proceso aunque, en ocasiones, una rotura de una cuerda tendinosa origina un edema pulmonar agudo sin que exista una dilatación grave previa de dicha aurícula.

También es importante la determinación del tamaño del ventrículo izquierdo. En procesos avanzados suele aparecer una hipertrofia excéntrica por sobrecarga de volumen debido a la regurgitación mitral. A pesar de esto, la función contráctil del miocardio ventricular suele conservarse y solo en estadios finales del proceso se produce una disminución en la fracción de contracción.

En perros de razas grandes, los signos de regurgitación mitral en la ecocardiografía unidos a una fracción de contracción disminuida deben tenerse en cuenta como indicios de una cardiomiopatía dilatada, y no deben confundirse con una EVC.

La ecocardiografía Doppler es una modalidad de la ecografía muy útil también para la evaluación precisa de estos pacientes. La regurgitación mitral produce un aumento en la velocidad de flujo de la sangre a este nivel, apareciendo un flujo turbulento en la aurícula izquierda, que fácilmente se pone de evidencia mediante el Doppler de flujo de color, el pulsado y el continuo 44. En la mayoría de los animales con una regurgitación mitral severa, mediante el Doppler continuo se suelen detectar flujos de regurgitación de 5 a 6 m/seg. durante la sístole ventricular.

La sensibilidad y especificidad del método Doppler para detectar la regurgitación mitral alcanza el 90 % 46. Puede encontrarse un pequeño flujo de regurgitación cercano a la válvula mitral que no debe interpretarse como una regurgitación patológica, puesto que, en algunos animales, este hallazgo es considerado fisiológico.

La modalidad Doppler de flujo color no siempre es un indicativo exacto del grado de afectación valvular, ya que algunos pacientes con regurgitación moderada presentan un gran flujo de regurgitación, siendo, por ello, la medición de las dimensiones de la aurícula izquierda un mejor índice para valorar la existencia y la severidad de la afectación mitral.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de la regurgitación mitral secundaria a una EVC se realiza atendiendo a la historia clínica, la exploración física y un estudio radiológico completo de tórax. Patologías asociadas como la bronquitis crónica o el colapso de la mucosa dorsal de la traquea, entre otras, se pueden pasar por alto si no se evalúan en su conjunto las radiografías de tórax y los datos de la exploración física. Por ello, en todo paciente con un soplo y sintomatología de tos y disnea deben evaluarse concienzudamente las vías respiratorias en busca de un problema respiratorio concomitante. El colapso o compresión del bronquio principal izquierdo debido a la dilatación de la aurícula izquierda es una causa frecuente de tos crónica en perros EVC que no responde a una congestión pulmonar. Cuando en los estudios radiográficos de tórax aparecen infiltrados pulmonares, se deben tener en cuenta varias opciones diagnósticas. Si estos infiltrados se resuelven tras un tratamiento diurético, la etiología de los mismos seguramente sea de edema pulmonar debido a un ICC izquierda. Si no se resuelven, se pueden necesitar otros métodos diagnósticos complementarios, tales como un lavado bronco-alveolar, etc. para determinar el tipo de neumopatía existente.

La ecocardiografía debe realizarse cuando la localización, la intensidad del soplo sea poco clara o cuando el resto de pruebas complementarias muestren resultados contradictorios. Los soplo cardiacos intensos pueden irradiarse de forma amplia y a veces es difícil determinar si se trata de un soplo mitral, tricúspide o ambas válvulas están afectadas. La modalidad Doppler de flujo en color es un método sencillo para localizar la región de regurgitación. Sin embargo, hay que tener presente que con la ecocardiografía no podemos diferenciar entre una EVC y una endocarditis bacteriana. La existencia de signos sistémicos de la endocarditis y el análisis de sangre cuidadoso puede ser el método que se puede emplear para su diagnóstico diferencial.

Se debe tener especial cuidado de atender a otras posibles patologías que pueden aparecer en un paciente con EVC, dando especial importancia al hiperadrenocorticismo y a las enfermedades renales, que suelen afectar también frecuentemente a perros de edades avanzadas. Por ello, se debe evaluar a todo paciente con una analítica sanguínea completa y un urianálisis. La presión sanguínea arterial debe medirse de forma rutinaria en perros con EVC ya que la hipertensión arterial suele conducir a un empeoramiento en la regurgitación valvular. La anemia crónica, infecciones concurrentes, dirofilariosis y otras afecciones deben ser también identificadas para realizar un manejo adecuando del paciente.