Las epilepsias y los síndromes epilépticos son sumamente frecuentes en Medicina Veterinaria. Más del 10% de todos los casos neurológicos examinados corresponden a perros convulsivos. Entre ellos, la Epilepsia Idiopática (EI) es el desorden más común, y se ha comunicado que su incidencia es del 0,5 al 5,7%, dependiendo de la raza. En los gatos, en cambio, la EI no ha sido definida con claridad hasta el momento y su prevalencia se estima en aproximadamente 0,5-1%, aunque podría estar subdiagnosticada.

Aunque es muy frecuente, la EI es uno de los tantos diagnósticos diferenciales que deben considerarse ante una epilepsia o un síndrome epiléptico. De acuerdo a nuestra experiencia, los perros con EI constituyen el 43% de todos los animales con trastornos convulsivos. El otro 57% se reparte entre otro tipo de desórdenes que deben identificarse tomando como referencia el consabido acrónimo VITAMIND.

Teniendo en cuenta la prevalencia de los trastornos convulsivos, siempre me llamó la atención la carencia de una terminología universalmente aceptada en epileptología veterinaria. Por este motivo, se aplicaron siempre, aunque en forma anárquica y sin un acuerdo generalizado, los conceptos emitidos por la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE, de su sigla en inglés). ILAE es una organización internacional de epilepsia humana que desde la década del ´60 ha trabajado en la definición, clasificación y acuerdo en la terminología usada en epilepsia humana. La ILAE se ve a sí misma como ʺla asociación de médicos y otros profesionales de la salud más importante del planeta trabajando hacia un mundo donde la vida de las personas no se encuentre limitada por la epilepsiaʺ, y su misión es ʺgarantizar que los profesionales de la salud, los pacientes y los proveedores de cuidados, los gobiernos y el público mundial en general tengan los recursos educacionales y de investigación esenciales para el entendimiento, el diagnóstico y el tratamiento de las personas con epilepsiaʺ (ILAE, www.ilae.org). La ILAE comisiona grupos que trabajan permanentemente para cumplir esta misión, lo que se traduce en la publicación de declaraciones de consenso para proveer el marco científico y clínico para la comunidad de la epilepsia. Las declaraciones de consenso son regularmente revisadas cada 5 a 10 años, reflejando el constante mejoramiento en nuestro conocimiento de la enfermedad, su tratamiento, comorbilidades y complicaciones.

Clasificar los síndromes epilépticos es imprescindible para unificar criterios, agrupar los trastornos convulsivos, generar estadísticas, marcar tendencias generales y particulares, y comparar estudios epidemiológicos. Más allá del impacto que puede tener este trabajo entre los especialistas, para el veterinario clínico es fundamental que se implemente un entendimiento común de la epilepsia y se generen directrices profesionales estandarizadas que le sirvan de apoyo cuando diagnostican epilepsia en perros y gatos y asesoran a los propietarios.

En 2014, un grupo de veterinarios especialistas y no especialistas en neurología fundaron el Grupo de Trabajo Internacional de Epilepsia Veterinaria (IVETF, de su sigla en inglés). IVETF es deliberadamente independiente de cualquier otra organización veterinaria o humana y su principal objetivo es enriquecer a la comunidad veterinaria, a los criadores y a los propietarios de perros y gatos con declaraciones de consenso en las áreas críticas en el campo de la epilepsia. Cada declaración de consenso aspira a ser un documento amigable y fácil de usar, que se transforme en una herramienta confiable y válida para el beneficio de todos estos grupos de interés. Además, IVETF ha trabajado en dirección a la elaboración de un marco clínico y científico para administrar e investigar la epilepsia apropiadamente, y para proveer una plataforma que facilite la comunicación entre los usuarios, utilizando el mismo ʺlenguaje comúnʺ consensuado. Cada declaración de consenso se basa en el estado actual del conocimiento comunicado de epilepsia, y representa la interpretación de los autores de la evidencia publicada. IVETF refleja los nuevos pensamientos de la ILAE humana, pero también las raíces de la terminología utilizada tradicionalmente en la práctica veterinaria. Para asegurar la mayor participación de una amplia gama de actores involucrados, el grupo de trabajo de consenso estuvo compuesto de neurólogos y neurocientíficos consultores humanos y veterinarios, profesionales, neurofarmacólogos y neuropatólogos. Es la primera vez que varios clínicos y científicos se han unido y se han puesto de acuerdo formalmente en los aspectos claves de la epilepsia en los animales de compañía. Esta circunstancia concluyó en 26 coautores involucrados en el proceso de desarrollar 7 declaraciones de consenso.

Para consultar el documento de consenso completo y las referencias bibliográficas de cada uno de sus capítulos, remitirse a: https://www.biomedcentral.com/bmcvetres/series/IVETF_consensus_reports

Invito a todos los lectores a examinar detalladamente este extenso documento, que incluye: (a) un informe en relación a la definición, clasificación y terminología de la epilepsia veterinaria; (b) una propuesta de consenso referida a la aproximación diagnóstica a la epilepsia en perros; (c) una revisión sobre el estado actual del conocimiento sobre epilepsia idiopática de origen genético o sospechado origen genético en razas puras; (d) una propuesta sobre el tratamiento médico de la epilepsia canina en Europa; (e) una revisión acerca de los resultados de las intervenciones terapéuticas en epilepsia canina y felina; (f) recomendaciones para un protocolo de Imágenes por Resonancia magnética (IRM) específico para epilepsia veterinaria; y (g) recomendaciones para la toma de muestras y el procesamiento sistemático de cerebros de perros y gatos epilépticos.

No es mi intención resumir los 7 documentos, pero si quiero reseñar algunos aspectos relevantes del informe de consenso.

Clasificación

En relación a la clasificación de la epilepsia, IVETF la divide, de acuerdo a su etiología, en 2 categorías: Idiopática y Estructural. La Epilepsia idiopática (EI) debe ser tomada como una enfermedad con entidad propia, considerando que el término idiopático es general y transicional. Dividen este tipo de epilepsia en 3 subgrupos, que reflejan el estado actual del conocimiento. De este modo, la EI puede ser: (a) epilepsia idiopática genética, cuando se ha identificado un gen causativo para epilepsia o se han confirmado los antecedentes genéticos; (b) epilepsia idiopática genética sospechada, cuando existe evidencia de una influencia genética apoyada por una alta prevalencia racial (más del 2%), análisis genealógicos y/o acumulación de individuos epilépticos familiares; y (c) epilepsia idiopática de causa desconocida, cuando la naturaleza de la causa subyacente permanece desconocida y no existe evidencia de epilepsia estructural.

La epilepsia estructural se caracteriza por la ocurrencia de crisis epilépticas provocadas por patologías cerebrales intracraneanas, incluyendo trastornos vasculares, inflamatorios/infecciosos, traumáticos, anomalía de desarrollo, neoplásicos y degenerativos confirmados mediante diagnóstico por imagen, análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR), pruebas de ADN o hallazgos pos mortem.

Es interesante destacar que, si bien existe un listado de razas en las que se sospecha un fuerte componente genético con una alta prevalencia en comparación a la población general canina, el estado de epilepsia entre razas puede fluctuar a lo largo del tiempo, y además puede estar influenciado por diferencias entre países debido, por ejemplo, a preferencias con respecto a las líneas raciales más populares.

Aproximación diagnóstica

En relación los criterios para el diagnóstico de la EI, IVETF propone un sistema de tres niveles, cada uno con un determinado grado de confianza sustentado en la utilización de distintos métodos de diagnóstico complementarios: (a) El grado de confianza del nivel I para el diagnóstico de EI se basa en una historia de 2 o más crisis epilépticas no provocadas que ocurren al menos con 24 horas de diferencia, con una edad de inicio entre los 6 meses y 6 años, con un examen físico y neurológico interictal normal y sin hallazgos significativos en los análisis de sangre y orina; (b) El grado de confianza del nivel II se basa en los factores enumerados para el nivel I, sumado a la ausencia de alteraciones en la medición de ácidos biliares pre y pos prandiales, en la IRM (basados en un protocolo de IRM de cerebro específicos para epilepsia) y en el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR); (c) El grado de confianza del nivel III se basa en los factores enumerados en los niveles I y II, sumado a la identificación de alteraciones electroencefalográficas características de los trastornos convulsivos.

IVETF recomienda la realización de IRM del cerebro y análisis rutinario del LCR, luego de la exclusión de crisis reactivas, en aquellos perros que cumplan alguna de estas condiciones: que las crisis epilépticas se inicien a una edad menor a 6 meses o mayor a 6 años; con anormalidades neurológicas interictales consistentes con la presencia de una lesión de neurolocalización intracraneana; en los animales que se han presentado con estatus epiléptico o han padecido crisis seriadas en el inicio del cuadro convulsivo; o en pacientes con diagnóstico presuntivo previo de EI pero con resistencia a un solo fármaco antiepiléptico en la dosis máxima tolerada.

Tratamiento médico de la epilepsia

Con respecto al tratamiento médico de la EI, IVETF ha establecido directrices específicas. Se recomienda iniciar tratamiento médico cuando han ocurrido 2 o más crisis epilépticas en un período de 6 meses; cuando el paciente ha presentado estatus epiléptico o crisis seriadas; cuando los signos pos ictales son particularmente graves (por ejemplo, ceguera o agresión) o duran más de 24 horas; o cuando la frecuencia y severidad de las crisis va aumentando a lo largo del tiempo.

En relación a la elección del fármaco antiepiléptico (FAE), el Grupo de Trabajo destaca que en la actualidad no existen pautas específicas basadas en la evidencia en este aspecto. Al elegir un FAE para el tratamiento de la epilepsia en perros se deben tomar en cuenta varios factores específicos del FAE (aspectos regulatorios de cada país, seguridad, tolerabilidad, efectos adversos, interacciones medicamentosas, frecuencia de administración), factores relacionados con el perro (tipo de crisis, la frecuencia y etiología, patologías subyacentes tales como problemas renales/hepáticos/gastrointestinales) y factores relacionados con el dueño (estilo de vida, circunstancias financieras), estableciendo un tratamiento adecuada para cada caso en particular.

Hasta hace poco, las opciones de tratamiento primario para los perros con EI consistían principalmente en el fenobarbital (FB) y el bromuro de potasio (BrK) debido a su historia de larga data, amplia disponibilidad, efectividad y bajo costo; aunque ambos siguen siendo utilizados ampliamente en la práctica veterinaria, varios FAEs nuevos aprobados para ser usados en seres humanos también están siendo utilizados para el tratamiento de la EI canina, principalmente como tratamiento complementario. Éstos incluyen el levetiracetam, zonisamida, felbamato, topiramato, gabapentina y pregabalina. Los estudios farmacocinéticos sobre la lacosamida y la rufinamida apoyan el potencial uso de estos medicamentos en los perros, pero no han sido evaluados en el ámbito clínico. Aunque estos medicamentos más nuevos han ganado una gran popularidad en el tratamiento de la epilepsia canina, los datos científicos sobre su seguridad y eficacia son muy limitados y el costo es a menudo prohibitivo. Un FAE relativamente nuevo, el imepitoin, fue desarrollado inicialmente para los seres humanos, pero el perfil farmacocinético más favorable en perros condujo a la decisión de desarrollarlo para el tratamiento de la EI canina. Sobre la base de los ensayos aleatorios controlados que demostraron una eficacia antiepiléptica, alta tolerabilidad y seguridad en perros epilépticos, la droga fue aprobada en el 2013 para esta indicación en Europa.

Varios FAEs de vieja generación aprobados para los seres humanos han demostrado ser inadecuados para ser usados en perros ya que la mayoría tiene una vida media de eliminación que es demasiado corta para permitir la dosificación conveniente por parte de los dueños. Estos incluyen la fenitoína, la carbamazepina, el ácido valproico, y la etosuximida. Algunos son incluso tóxicos para los perros, tales como la lamotrigina (el metabolito es cardiotóxico) y la vigabatrina (asociada con neurotoxicidad y anemia hemolítica).

En relación a la discontinuación del tratamiento antiepiléptico, IVETF recomienda que esa decisión debe apoyarse en una de 2 razones principales: la remisión de las crisis o la aparición de efectos adversos potencialmente mortales. En general, el tratamiento para la EI implica la administración del FAE de por vida. Sin embargo se ha informado una remisión de la EI en perros y gatos. La decisión de disminuir gradualmente la dosis de un FAE se debe tomar en base a cada caso en particular, pero se aconseja que el individuo debe haber estado libre de crisis durante al menos 1-2 años. Para prevenir las crisis de abstinencia o la presentación de un estado epiléptico se recomienda disminuir la dosis en un 20% o menos de forma mensual. En caso de efectos adversos potencialmente mortales, es necesaria la suspensión inmediata de la administración del FAE durante 24 horas de observación. En estos casos la carga con un FAE alternativo debe iniciarse sin demora con el fin de lograr las concentraciones séricas nominales antes de que disminuya la concentración sérica del FAE anterior.

Educación al propietario

Finalmente, IVETF enfatiza la necesidad imperiosa de educar al propietario sobre todos los aspectos concernientes a la medicación antiepilética, con el fin de lograr una buena adhesión al tratamiento. En este sentido, nunca debemos olvidar que el que compra la medicación, la administra diariamente y posibilita que se realicen los controles sistemáticos pertinentes es el propietario del perro o el gato. De modo que si no se ha logrado un convencimiento absoluto que el tratamiento que hemos implementado es el mejor para ese animal y para esa familia en particular, probablemente esté condenado al fracaso, habida cuenta que en la mayoría de los casos es un tratamiento crónico que dura toda la vida de nuestro paciente.

Conclusiones

Esta reunión de consenso para una enfermedad tan prevalente como la epilepsia tiene un valor superlativo, y somos privilegiados de ser contemporáneos a este evento. Es la primera vez que se establecen definiciones concretas y objetivas en Medicina Veterinaria y se generan directrices precisas basadas en la evidencia científica. Los expertos han hecho su tarea, luego de un trabajo arduo. Debemos tomar conciencia que el resultado no es un documento destinado exclusivamente a los especialistas, sino que está dirigido a todos los grupos de interés involucrados en la epilepsia. Los veterinarios clínicos deben continuar el trabajo de IVETF poniendo en práctica sus recomendaciones, porque en la cadena de salud son el primer eslabón entre el propietario y el neurólogo. Y, teniendo en cuenta que aproximadamente 1 de cada 100-130 perros que se presentan a la consulta general son epilépticos, debemos estar preparados para atenderlos como corresponde.