By: Paul B. Bloom, DVM
CVC PROCEEDINGS

Es importante entender que la enfermedad del oído es sólo un síntoma (no más específico que el  «prurito»). Como el Dr. Flemming Kristensen declaró «Un paciente que presenta problemas óticos es un caso dermatológico hasta que se demuestre lo contrario«. Es conveniente, por lo tanto, acercarse al diagnóstico de la enfermedad del oído tal como sucedería con cualquier otra enfermedad cutánea.

El primer paso que debe dar cuando llega al consultorio un perro con signos clínicos de enfermedad ótica es obtener los datos. La edad, la raza y el sexo pueden indicarle la dirección correcta. Por ejemplo, se ha informado que el Labrador Retriever tiene una mayor incidencia de reacciones cutáneas adversas a los alimentos que la población en general. Un cachorro con enfermedad del oído tendría otodectes, dermatofitosis y celulitis juvenil («paperas del cachorro») en la lista de diagnóstico diferencial, mientras que un perro adulto joven generalmente tendría dermatitis atópica inducida por un alérgeno ambiental y reacciones cutáneas adversas a los alimentos en la lista de diagnóstico diferencial. Un perro geriátrico, sin enfermedades óticas previas, tendría neoplasia (por ejemplo, adenoma, adenocarcinoma) o una patología endocrina como importantes causas.

El siguiente paso, quizás el más importante, es obtener una historia detallada. Se comienza por obtener una copia del expediente médico del perro. Si el perro ha tenido anteriormente una enfermedad en la piel u oído, una copia de los registros médicos puede ayudar enormemente a desarrollar una lista de diagnóstico diferencial. Lo primero que les digo a los dueños de un perro con enfermedad del oído es que las múltiples enfermedades óticas tienen el mismo aspecto, las causas subyacentes son las que varían. Por lo tanto, al igual que una buena novela de detectives, tenemos que empezar desde el principio y volver sobre los «pasos» en busca de pistas en el camino. Las preguntas específicas que debe hacer son:

1. ¿Cuándo se produjeron los primeros síntomas? Esta es una pregunta importante porque muchos propietarios sólo le dirán cuando empezó este episodio de síntomas, más no la primera vez que ocurrió.

2. Aparte del problema por el cual el propietario lleva al paciente, debe preguntar a todos los propietarios si el perro ha tenido ALGUNA VEZ problemas relacionados con lamer, arañar, mascar, morder o frotar en exceso. ¿Alguna vez el perro ha tenido problemas en el oído antes de este episodio? Si es así, pregunte cuándo sucedió, qué medicamento tomó y cuál fue la respuesta al tratamiento.

3. ¿Dónde vive el perro – en el interior, en exterior, en ambos lugares? Pida una descripción del ambiente, especialmente el ambiente exterior.

4. ¿Está tomando medicamentos para los gusanos del corazón y las pulgas? Si es así, ¿qué producto y con qué frecuencia lo administra? ¿Es anual o temporal?

5. ¿Hay otros animales domésticos en la casa? Si es así, ¿qué tipo? ¿Presentan síntomas? Si son gatos ¿van afuera?

6. ¿Los miembros de la familia están presentando “nuevos” problemas cutáneos? Si es así, ¿qué tipo?

7. ¿Ellos lo alimentan, lo llevan a la escuela de obediencia, adiestramiento o al peluquero canino? Si es así, ¿cuándo fue la última vez?;

8. ¿Saben si los padres o los hermanos del perro tienen problemas de piel pruriginosa? Si es así, ¿qué se hizo y cuál fue la respuesta?

9. ¿Qué come el perro?

10. ¿Cómo parece estar hoy el oído – la presentación de hoy es la mejor, la peor o está igual desde que comenzó el problema?

11. ¿Se da cuenta si en las distintas estaciones los síntomas mejoraron, empeoraron, son iguales o no está seguro?

Después de revisar los datos e interrogar ampliamente al propietario, el siguiente paso es realizar un examen físico completo – asegúrese de conocer todos los signos constitucionales que pueden estar presentes.

A continuación se realiza un examen dermatológico completo. Es especialmente importante recordarlo cuando el perro ha sido llevado sólo por un prurito ótico – con frecuencia los médicos no examinan el resto del cuerpo. Considere que cuando un perro es llevado por prurito en el tronco debe hacer un examen del oído.

Tras el examen dermatológico, se continúa con el examen de oído. Con el objetivo de no perder de vista ninguna anomalía, debe hacer el examen ótico de manera sistemática y empezar con el pabellón auricular. Debe tener en cuenta cualquier alopecia, eritema, úlcera, costra, descamación o hinchazón. Luego palpe los canales para detectar dolor, calcificación o engrosamiento. A continuación realice un examen otoscópico de los canales auditivos. Para evaluar los canales auditivos y la membrana timpánica, debe colocar el cono del otoscopio en la apertura del canal auditivo externo. Introduzca el cono inicialmente tirando hacia arriba el pabellón auricular. Debido a la curva del canal auditivo externo, debe extender el canal auditivo para ver el canal horizontal y la membrana timpánica. Para esto tire lateralmente el pabellón auricular (hacia afuera). Al «estirar» el pabellón auricular lateralmente, formando una línea recta horizontal, el canal auditivo se endereza. Mueva el otoscopio en el canal auditivo horizontal mientras el canal esté recto

Debe notar la presencia, el grado y localización de la inflamación, ulceración y los cambios proliferativos (por ejemplo, hiperplasia glandular). Además, debe incluir en el expediente médico la descripción del tamaño de ambos canales, tanto el vertical como el horizontal, junto con el tipo, la ubicación y la cantidad de residuos o exudado. A continuación, debe informar si puede visualizar la membrana timpánica o no. Si no puede hacerlo ¿es debido a la inflamación, la presencia de cerumen, o sólo porque hay residuos en el canal horizontal que obstruyen su visión?

A veces es porque el animal está demasiado adolorido como para permitir un examen profundo del canal auditivo. Si puede visualizar la membrana timpánica (MT) debe indicar si su apariencia es normal o no. Los cambios observados pueden incluir decoloración o abultamiento.

Es importante evaluar después la presencia de enfermedades concurrentes del oído interno o medio. Esto se debe a que los perros con otitis externa (OE) crónica recurrente pueden presentar otitis media (OM) concurrente. Este paso puede requerir sedación profunda o anestesia general. Las evidencias sobre la implicación del oído medio incluyen la ruptura de la MT o una apariencia anormal (es decir, engrosamiento, cambio en lucidez (opaco), hinchazón o decoloración). Aunque se afirma que una MT intacta NO excluye otitis media, es importante seguir la afirmación «pero la MT generalmente NO tiene apariencia normal». Un estudio pequeño de Little, Lane y Pearson en 1991 apoya esta afirmación. En este estudio diagnosticaron OM en 42 perros a través de biopsia del oído medio. Informaron que la MT en este grupo de perros estaba extrañamente rota. (Sin embargo esto fue antes de utilizar otoscopio mejorado por video con fibra óptica – FVEO, en inglés). Es posible que algunos de los perros (o muchos) puedan haber tenido lágrimas en la MT que no podían ser apreciadas sin FVEO). Los autores llegaron a afirmar que la MT a menudo se volvía más gruesa, apoyando mi afirmación de que es muy raro tener OM con una MT NORMAL e intacta.

En los casos de OM, el paciente puede presentar síndrome de Horner, queratoconjuntivitis seca (parasimpático) y parálisis del nervio facial debido a la estrecha asociación de la inervación simpática del ojo (simpático, inervación parasimpática de las glándulas lagrimales – rama del nervio facial) y nervio facial, respectivamente, con el oído medio. La sordera también puede estar presente en casos de OM.

Sé que algunos veterinarios solicitarán a su personal recoger las muestras citológicas de oído antes del examen (para ahorrar de tiempo), pero creo que dificulta la evaluación de la verdadera apariencia del canal auditivo. Los residuos pueden ser empujados al canal horizontal, lo que limita la visualización de la membrana timpánica porque los residuos han sido compactados en los canales.

Ahora pasemos al diagnóstico y tratamiento. El primer paso es identificar y tratar la causa (s) primaria (s) (subyacentes) de la enfermedad del oído. Estas incluyen:

1. Parásitos (incluyendo Demodex, Otodectes, Sarcoptes).

2. Cuerpos extraños.

3. Hipersensibilidad (atopia-NOTA: OE puede ser el ÚNICO síntoma en el 3-5% de los casos de atopia y puede ser UNILATERAL; la reacción cutánea adversa a los alimentos también puede ser el único síntoma en 20% de los casos y también puede ser unilateral; dermatitis alérgica por pulgas (pero debe tener enfermedad de piel, además de OE).

4. Dermatitis de contacto alérgica o irritativa.

5. Endocrinopatías, queratinización o trastornos de las glándulas sebáceas que conducen a una capa alterada de lípidos en la epidermis, alteración en la queratinización normal o función glandular .

6. Enfermedades autoinmunes o inmunomediadas (por ejemplo, complejo pénfigo, vasculitis; note que estas enfermedades implican el pabellón auricular >>> canales).

7. Dermatosis sensible al zinc (no típicamente, solo enfermedades del pabellón auricular).

8. Celulitis juvenil.

9. Enfermedades inmunosupresoras (distemper, FeLV, FIV, parvo virus), neoplasias (adenomas, adenocarcinomas).

10. Dermatofitosis (afecta el pabellón auricular y no el canal auditivo).

Además de identificar la causa primaria, debe abordar de ser posible los factores secundarios. Los factores secundarios no causan enfermedad ótica, pero aumentan el riesgo de desarrollarla y pueden dificultar el tratamiento exitoso. Los factores secundarios son: factores anatómicos (por ejemplo, orejas largas y colgantes en el Basset Hound o estenosis del canal auditivo en el Shar Peis), el exceso de humedad en los oídos (por la natación) y traumatismos iatrogénicos (por arrancar pelos de los canales auditivos, limpiar los canales auditivos con aplicadores con punta de algodón).

Por último, debe identificar y tratar los factores de perpetuación. Estos factores no inician el problema, sino que ayudan a que la enfermedad avance, incluso con la eliminación del factor principal, una vez que ha sido establecido hasta estos factores también han sido abordados. Los factores de perpetuación incluyen:

1. Bacterias (cocos con más frecuencia Staphylococcus intermedius (infecciones agudas), estreptococo beta-hemolítico y bastoncillos con mayor frecuencia Escherichia coli, Pseudomonas spp (infecciones crónicas), Proteus spp, Klebsiella spp y Corynebacterium spp)

2. Hongos (Malassezia pachydermatis, puede causar reacción de hipersensibilidad de manera que pequeñas cantidades pueden ser importantes).

3. Cambios patológicos progresivos.

4. Otitis media.

5. Hipersensibilidad de contacto/irritante.

6. Errores en el tratamiento (más comúnmente bajo tratamiento).

Las pruebas de laboratorio son un componente necesario para realizar un diagnóstico adecuado de un caso de enfermedad ótica canina. Dependiendo de los diagnósticos diferenciales del paciente, puede ser necesario realizar hemograma completo, perfil químico sérico, análisis de orina, raspados de piel, cultivo de hongos, pruebas endocrinas y biopsias de piel.

Debe realizar un examen citológico de una muestra de hisopo en cualquier exudado, asegurándose de cuantificar la cantidad y el tipo de bacterias, levaduras y células inflamatorias. No se ha establecido cuál es la cantidad anormal de organismos, por campo de aceite, en casos de OE. Dependiendo del estudio, los números de corte, por campo de inmersión en aceite (divida por 2,5 para obtener por CGA), entre oídos normales y anormales van desde >1 Malassezia a >4 Malassezia y de 1> bacteria a >10 bacterias. En mi opinión el número de organismos necesarios que deben estar presentes para considerarlo importante no es sólo un «número». Yo no realizo citología en oídos normales – Yo sólo lo hago si los oídos están inflamados o exudados, CUALQUIER organismo visto se tratará como parte del tratamiento independientemente del número presente. El único momento en el que realizo una citología durante la terapia es cuando el oído no mejora clínicamente O si una citología tuvo principal o exclusivamente bastoncillos en la citología inicial. Si hay una población mixta de organismos presentes en el examen inicial sin bastoncillos, no se realiza seguimiento de la citología.

Rara vez se realiza cultivo y susceptibilidad bacteriana (c/s) en los casos de OE y cuando existe la necesidad de hacerlo se tiene en cuenta la citología. Una razón por la que no realizo cultivos en casos de otitis externa es que la susceptibilidad se basa en niveles de antibióticos medidos en microgramos/ml. Cuando usa antibióticos tópicos está aplicando concentraciones de miligramos/ml., 1.000 veces más (por lo menos). Otra razón es que estudios recientes han informado baja reproducibilidad de c/s cuando se realiza cultivo de oído. En un estudio en el que se tomaron dos muestras para c/s bacteriana de la misma ubicación del canal auditivo externo de perros con otitis externa, se identificó 20% de las veces aislamientos bacterianos diferentes y se identificó otro 20% de las veces el mismo aislamiento con diferentes patrones de susceptibilidad. El once por ciento de cepas de P. aeruginosa tuvo patrones de susceptibilidad diferentes. Además, la citopatología y el resultado del cultivo sólo coincidieron el 68% de las veces. Un segundo estudio tomó muestras por triplicado, y envió una de las muestras a 3 laboratorios diferentes. 18 muestras identificaron Pseudomonas spp, pero ninguna de las muestras tenía patrones idénticos de susceptibilidad a los antibióticos. Los tres laboratorios coincidieron en la presencia de Pseudomonas en 15 (83,35%) oídos, mientras que 2 coincidieron en 2 (11,1%) de las muestras y en una ocasión (5,5%) sólo 1 laboratorio identificó Pseudomonas. En un tercer estudio, se envió muestras duplicadas al mismo laboratorio. El setenta por ciento de Pseudomonas aeruginosa tuvo diferentes perfiles de susceptibilidad.

Para comprender por qué estos estudios informaron resultados discordantes, vamos a emplear al Staphylococcus como ejemplo.

1. La presencia de una sola cepa de bacterias con 2 subpoblaciones – una susceptible y una resistente (heteroresistencia), por ejemplo lo que ocurre con SARM.

a. La expresión de resistencia a la meticilina es a menudo heterogénea. Las subpoblaciones de una cepa expresarán resistencia expresa a diferentes concentraciones de meticilina.

• Con la mayoría de SARM, la gran parte de células expresa resistencia a bajas concentraciones de meticilina, y una minoría de células expresa resistencia a concentraciones mucho más altas.

2. Múltiples cepas de la misma especie bacteriana.

a. Diferencias de cepas – Una cepa es un subconjunto de especies bacterianas que difieren de otras bacterias de la misma especie por algunas características de menor importancia pero identificables.

• Factores de virulencia (toxinas, proteínas de superficie, etc.).

• Producción de enzimas (por ejemplo glucuronidasa).

• Utilización de sustancias in vitro (por ejemplo urea).

• Producción de ácido de manosa, etc.

b. Ejemplo

• El SARM-AC produce toxina de Leucocidina de Panton-Valentine (LPV), mientras que el SARM-AH no.

3. Pequeñas cantidades de bacterias, de modo que las colonias no están debidamente identificadas en la placa de cultivo.

Estos resultados deben darle una gran pauta en cuanto a la fiabilidad de los cultivos. Sólo realizo cultivos en los casos de OE cuando hay cambios proliferativos Y cuando hay numerosos bastoncillos en la citología Y el perro no ha dado respuesta a mi terapia antimicrobiana empírica.

El método de CIM (técnica de microdilución en caldo) es el «patrón de oro» en la técnica de cultivo, por lo tanto, si se presenta un c/s, debe utilizarse el método de CIM para determinar la susceptibilidad del (de los) organismo (s) en lugar del método de difusión en disco (Kirby – Bauer). Esto se debe a que la prueba de susceptibilidad de difusión en disco (DDST, por sus siglas en inglés) sólo es semi cuantitativa. Lo anterior significa que la concentración de fármaco alcanzada en el agar que rodea el disco puede estar más o menos correlacionada con la concentración lograda en el suero del paciente. Sólo informará el grado de susceptibilidad del organismo (susceptible, intermedio o resistente) basándose en una aproximación a los efectos de un antibiótico en crecimiento bacterial en un medio sólido. La dilución en tubo (CIM) es cuantitativa, no sólo reporta SIR, sino también la cantidad de medicamento necesario para inhibir el crecimiento microbiano. Esto le permite no sólo decidir si es susceptible o resistente, sino también decidir la dosis adecuada y la frecuencia de administración del antibiótico. Tenga en cuenta que una denominación de susceptible por sí sola no implica necesariamente eficacia. La ventaja del método CIM es que no sólo indica susceptibilidad, sino que también muestra el riesgo relativo de aparición de resistencia y por lo tanto la necesidad de una dosis alta.

La otra limitación a los resultados de Kirby-Bauer en cuanto a la susceptibilidad de Pseudomonas es la discrepancia entre esta prueba y CIM. En dos estudios, Kirby-Bauer subestimó la sensibilidad de P. aeruginosa a la enrofloxacina (en comparación con MIC), mientras que en otros 2 estudios, Kirby-Bauer sobrestimó la susceptibilidad a la enrofloxacina. Dado que las infección por Pseudomonas es una de las razones más comunes por la que se realizan cultivos en los casos de otitis externa, y dado que la enrofloxacina es un antibiótico de uso común en esta infección, esta incapacidad de identificar correctamente la susceptibilidad o la resistencia a la enrofloxacina es una limitación importante en el uso de la prueba de Kirby-Bauer.

Con la información anterior, se dirige el tratamiento hacia las causas primarias (por ejemplo, tratamiento con parasiticidas, prueba de alimentos, prueba intradérmica e inmunoterapia específica con alérgenos, etc.) y los factores de perpetuación. Se realiza una limpieza de oído en la clínica con una pera de goma, sistema de AuriFlushTM o con sonda retrógrada (bajo anestesia). Quizás no realice una limpieza en la primera visita si los oídos están muy hinchados, más bien prefiero utilizar glucocorticoides (GC) tópicos +/- GC sistémicos entre 10 y 14 días para disminuir la hinchazón. Una vez que la hinchazón ha disminuido, será mucho más fácil visualizar la MT.

Los agentes de limpieza contienen sustancias que suavizan y emulsionan la cera y los lípidos. Es necesario realizar una limpieza inicial para eliminar los residuos que puedan interferir con la eficacia de los agentes tópicos y para reducir los residuos inflamatorios (toxinas bacterianas). Generalmente, prefiero que el dueño no realice la limpieza después del examen inicial ya que parece que muchos tienen problemas al curar el oído, y más aún al limpiar. Muchos de los limpiadores tienen un pH bajo, lo que produce molestias en un oído inflamado. Un estudio que comparó 2 limpiadores de oído (formulación original y después una nueva formulación) señaló que en el 38% de casos con la antigua formulación y el 37,5% de casos con nueva formulación, los perros tuvieron evasión moderada y marcada al limpiador. Se cree que este comportamiento se debe a una reacción al limpiador de oído o solo a una irritabilidad de los animales en general. También la base de los ungüentos óticos (aceite mineral) actúa como un agente ceruminolítico.

Con frecuencia hay discusión sobre la ototoxicidad de los agentes óticos. En los seres humanos, dado que la solución de ofloxacina ótica (Floxin Otic) es el único agente tópico etiquetado por la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) en los casos de perforación de la membrana timpánica, se ha utilizado tradicionalmente antibióticos orales en esta situación. Sin embargo, dado que el riesgo de daño coclear con el uso de otros medicamentos tópicos parece muy pequeño, la perforación por sí sola no es una indicación de antibióticos orales. Sólo he visto una vez lo que se creía una ototoxicidad a un agente tópico y, en ese caso, la MT estaba intacta. Por lo tanto, los agentes son seleccionados más por su eficacia que por la preocupación sobre ototoxicidad, sobre todo porque hay muy pocos agentes que han demostrado ser seguros en los casos de una MT rota. Es más importante deshacerse de la infección que evitar los medicamentos eficaces debido a preocupaciones de ototoxicidad. Además, sólo porque la MT esté intacta no significa que la función de barrera sea completa, por lo tanto, incluso en presencia de una MT intacta, es posible usar drogas en el oído medio.

Después de la limpieza de oído, se utilizan agentes tópicos. Prefiero ungüentos en lugar de gotas porque tengo la impresión de que los ungüentos llevan los medicamentos a la región de la membrana timpánica mejor que las gotas (esto puede ser una cuestión de volumen más que de formulación – se ha informado que se necesita 1,0 cc de medicamento para poder llegar hasta la MT en un perro de tamaño mediano de 40 libras) y además porque la base de los ungüentos óticos (aceite mineral) actúa como un agente ceruminolítico.

La mayoría de tópicos contienen una combinación de glucocorticoides, agentes antibacterianos y antifúngicos. Los agentes antibacterianos de uso tópico incluyen:

1. Agentes de amplio espectro (gram positivos y negativos)

a. Aminoglucósidos. Tienen menor eficacia en casos de acidificación del oído, también se inactivan por residuos purulentos, deben usarse en oídos impíos.

• Neomicina

• Gentamicina

b. Sulfadiazina de plata. Se inactiva por residuos purulentos, debe usarse en oídos limpios.

• El espectro también incluye levaduras

2. Agentes de espectro reducido (bastoncillos gram negativos). Reservado para infecciones resistentes gram negativas.

a. Polimixina B. Se inactiva por material purulento.

b. Enrofloxacina. Disminución de la eficacia en oídos acidificados.

c. Penicilinas de espectro extendido (penicilinas anti-Pseudomonas)

• Susceptible a betalactamasas.

• Penetra la pared celular de las Pseudomonas mejor que otros antibióticos.

• Aumenta la actividad gram negativa, pero disminuye la actividad gram positiva y los anaerobios en comparación con otras penicilinas

• Carboxipenicilina

o Ticarcilina

• Ureidopenicilinas

o Piperacilina

o Más eficaz frente a Pseudomonas que las carboxipenicilinas

a. Aminoglucósido

• Amikacina y tobramicina

o Las bacterias gram negativas (entre ellas Pseudomonas) tienen menos resistencia a la amikacina o tobramicina que a gentamicina o neomicina

o Disminución de la eficacia en un oído acidificado, también se inactiva por residuos purulentos, debe usarse en oídos limpios.

Los agentes antifúngicos utilizados incluyen tiabendazol (pobre eficacia contra Malassezia), nistatina (eficacia mixta contra Malassezia), agentes a base de yodo (Xenodine®) – evite en los gatos- hay informes de casos de insuficiencia renal asociada con su uso), clotrimazol al 1%, miconazol al 1% y ketoconazol al 2%.

Cuando hay organismos gram negativos en los casos de OE, se debe utilizar ácido etilendiaminotetraacético (EDTA, por sus siglas en inglés). Para entender la acción de la solución de EDTA tenemos que revisar algunos de aspectos de la microbiología. Una cápsula rodea la bacteria. Debajo de la cápsula se encuentra la pared celular que contiene peptidoglicanos. Bajo la pared celular se encuentra la membrana citoplasmática (membrana plasmática, la membrana celular). La membrana citoplasmática rodea el citoplasma y el cuerpo del núcleo. Las bacterias gram negativas tienen 2 capas adicionales. La exterior es la membrana celular externa que se encuentra entre la cápsula y la pared celular. La membrana celular externa se compone de lipopolisacáridos. La otra capa adicional está entre la pared celular y la membrana citoplasmática, llamada espacio periplásmico. Este espacio contiene una variedad de enzimas y otras proteínas que ayudan a digerir y mover los nutrientes en la célula. Las bacterias gram positivas no tienen membrana celular externa (y por tanto no tienen lipopolisacáridos) o un espacio periplásmico, más bien cuentan con una gruesa capa de peptidoglicanos en la pared celular (frente a las gram negativas que sólo tienen una capa delgada). Note que los antibióticos beta-lactámicos actúan en los peptidoglicanos.

Una solución tópica de EDTA tiene acción bactericida directa contra las bacterias mediante la quelación de iones metálicos, importantes para la integridad de la pared celular bacteriana. El EDTA también estimula la liberación de lipopolisacáridos (LPS), proteínas y otros contenidos celulares de la membrana externa de la célula. El resultado final de estas acciones es la fuga de solutos de la célula, lo cual conduce a la muerte celular y a una mayor penetración de las drogas y actividad antimicrobiana. Nota – Debido a que el EDTA estimula la liberación de LPS de la membrana externa es menos eficaz en la inhibición de bacterias gram-positivas que en las bacterias gram-negativas porque las primeras carecen de membrana externa.

Las bacterias del género Pseudomonas tienen una bomba de expulsión que está mediada por el gen MEX. Esta proteína expulsa las drogas de las bacterias, originando que el antibiótico sea ineficaz. El EDTA también bloquea esta bomba; por lo tanto, permite que el antibiótico se acumule en la bacteria.

Para aprovechar al máximo su actividad bactericida es esencial que el EDTA esté en un entorno con pH alcalino. Se mantiene el pH adecuado (8,0) al combinarlo con sustancias tal como el hidrocloruro de trometamina (TRIS). Este pH alcalino también disminuye las CIM de las bacterias en los aminoglucósidos y fluoroquinolonas. Por tanto, es útil usar TrisEDTA antes de emplear cualquiera de estos antibióticos. Hay dos preparaciones veterinarias comerciales – T8 solution, de DVM Pharmaceuticals, y TrizEDTA, de DermaPet. Se debe poner la solución en el canal auditivo externo antes usar el antibiótico tópico (entre 15 y 30 minutos es lo ideal) cada 8-12 hrs. Se utiliza el EDTA principalmente en el tratamiento de otitis externa causada por organismos gram-negativos, especialmente Pseudomonas.

El producto elaborado por Dermapet, TrizEDTA Plus contiene 0,15% de clorhexidina. Potencialmente existe un efecto sinérgico entre el EDTA y la clorhexidina. Un reciente estudio reveló que es seguro usar clorhexidina en concentraciones de 0,2% o inferiores. En este estudio, se aplicó clorhexidina al 0,2% en los oídos de Greyhounds, que experimentalmente presentaban rotura de la membrana timpánica. Después de 21 días no hubo signos vestibulares clínicos ni cambios en la respuesta auditiva del tronco encefálico. Tenga en cuenta que Nolvasan Otic ya no contiene clorhexidina

El producto elaborado por DVM Pharmaceuticals, Inc. contiene EDTA con ketoconazol al 0,1% – llamado T8 + keto. Dermapet tiene un producto similar llamado TrizEDTA plus keto. Mi preocupación es si 0,1% será efectivo en vivo y si tendremos resistencia al ketoconazol si se utiliza de manera repetitiva. Además, la acidificación del canal auditivo es uno de los mejores tratamientos para la otitis por Malassezia y estos productos alcalinizan la oreja.

Los GC son un componente esencial en el tratamiento tópico. El tratamiento exitoso de OE requiere con frecuencia GC y de hecho, he visto la resolución de casos donde el único cambio en la terapia fue la adición de GC tópicos. Los GC son antipruriginosos, antiinflamatorios, disminuyen las secreciones glandulares (cerumen), disminuyen el dolor y la inflamación, y disminuyen la hiperplasia – todas las propiedades que pueden ayudar a restaurar la función normal del epitelio del canal auditivo externo. Cuando se utiliza GC tópicos es mejor empezar con la forma más potente y si necesita usarlo a largo plazo, emplee formas menos potentes (mematsone> betametasona> fluocinolona> triamcinolona> dexametasona> prednisolona> hidrocortisona). RECUERDE que los esteroides tópicos son sistémicamente absorbidos y pueden disminuir las concentraciones de la hormona tiroidea; elevar las enzimas hepáticas e incluso causar poliuria/polidipsia.

Muchas veces se emplea bastoncillos para oído a fin de mantener la medicación en contacto con el canal auditivo durante el tratamiento de otitis externa y/o media, especialmente cuando los dueños no pueden medicar el oído porque el perro está muy adolorido o su horario impide una dosificación frecuente. También se utiliza bastoncillo cuando hay una infección del oído medio que no se puede controlar bien. Se trata de una única esponja de grado médico hecha con materiales especialmente formulados de acetato de polivinilo. Los bastoncillos están completamente comprimidos para facilitar la inserción y se ampliarán a medida que el líquido ingresa. Los bastoncillos absorben la medicación y actúan como un reservorio, liberando lentamente la droga. Los agentes antimicrobianos y/o las soluciones de esteroides se aplican semanalmente dependiendo de la habilidad del propietario para tratar al perro/gato. Se cambia (o elimina) los bastoncillos en 2 semanas. (Conversación con el Dr. Gotthelf).

Sólo se usa antibióticos sistémicos o agentes antifúngicos si hay evidencia de otitis media con bacterias (véase Pseudomonas) o Malassezia en la citología, O si hay cambios proliferativos graves y se ha encontrado bacterias (o Malassezia) en la citología. Las decisiones empíricas para cocos incluyen cefalosporinas, amoxicilina-clavulánico o clindamicina, mientras que para bastoncillos se selecciona cefalosporinas, reservando las fluoroquinolonas para los cultivos que prueben bastoncillos gram negativos resistentes. Los agentes antifúngicos utilizados incluyen ketoconazol, 5-10 mg/kg una vez al día, dos veces al día junto con los alimentos para mejorar la absorción o itraconazol, 5 mg/kg una vez al día.

Si la infección del OM es ocasionada por la presencia de Pseudomonas es poco probable que los antibióticos sistémicos sean útiles. Esto se debe a que la administración sistémica de antibióticos, incluyendo fluoroquinolonas, no puede exceder la CIM de P. aeruginosa. Dado que la P. aeruginosa es el patógeno más común asociado con OM en perros, la administración sistémica de antibióticos sólo alentará organismos más resistentes. Debido a que se ha documentado en seres humanos que se puede lograr en el oído medio una concentración alta de drogas cuando se emplea antibióticos tópicos, en los casos de tratamiento tópico de OM es mi terapia principal.

Se utiliza glucocorticoides sistémicos si los canales del oído están edematosos y/o con estenosis. Incluso los cambios proliferativos pueden disminuir debido la posible presencia de edema secundario. Se usa Prednisona de 0,25-.50 mg dos veces al día durante 7-14 días. Una nueva evaluación en ese momento determinará si la dosis se mantiene por otros 7-14 días, se disminuye o si se detiene el medicamento.

Escenarios específicos

1. Visión general del tratamiento de otitis aguda (y /o poco frecuente) externa. Asegúrese de diferenciar si se trata de un primer acontecimiento, una recurrencia o de una infección previa no resuelta. La única manera de saberlo es haciendo exámenes de seguimiento en todos los casos de OE. La ausencia de síntomas y la resolución de la enfermedad no son sinónimas. Si este es el primer episodio, explique los posibles factores de predisposición, las causas primarias y de perpetuación y anuncie los posibles exámenes. Elimine las causas primarias diagnosticadas fácilmente (cuerpos extraños, parásitos, masas, etc.). Asegúrese de evaluar el estado de la membrana timpánica. Diagnostique y trate la infección secundaria y la inflamación, indique un tratamiento durante 7-14 días y luego vuelva a examinar. Asegúrese de tratar durante 7 días después de la curación clínica. A menos que esté contraindicado, siempre voy a poner algún producto que contenga GC en el oído como parte de la terapia.

a. Los productos que uso en estos casos son – si sólo se trata de levaduras – miconazol al 2% – Conofite cream®, Resizole® o Conofite lotion1%®. Lo combino con 3cc de dexametasona SP si es una loción o lo trato primero con synotic y luego continúo con cremas.

b. En casos de infección mixta (bacterias y levaduras) voy a utilizar productos que contengan nistatina (Panolog®, Quadritop®, Animax®). Estos son frecuentemente eficaces, sobre todo si es una infección aguda.

c. Si hay cocos o cocos/bastoncillos usaré neomicina o productos que contengan gentamicina (OTOMAX ®).

d. Si sólo hay bastoncillos, lo cual es muy raro en este escenario, yo usaría TrisEDTA y gentamicina o polimixina B o E. (véase – Pseudomonas).

e. Si el perro está adolorido, añadiré GC sistémico +/- analgésicos (tramadol y/o Tylenol con codeína) al tratamiento.

2. Si inicialmente no puedo visualizar la MT debido a la hinchazón de los canales auditivos, agregaré al tratamiento tópico glucocorticoides orales – prednisona ½ -1mg/nº/día durante 10-14 días y Synotic o Mometamax. Muchas veces añadiré un analgésico como se describió anteriormente (NO medicamentos antiinflamatorios no esteroidales).

a. Volveré a examinar al perro en 10-14 días. Si la MT es visible y no hay hinchazón, voy a poner fin a la prednisona pero continuaré todos los otros tratamientos y diagnósticos.

b. Si la MT no es visible, pero ha desaparecido la inflamación, voy a hacer un lavado de oído a través de VEF bajo anestesia general.

c. Si en la examen después de 10-14 días, la MT no es visible y la inflamación no ha disminuido, voy a continuar con prednisona durante otros 10-14 días y luego volveré a examinar.

d. Si los canales auditivos aún están estrechos en la siguiente evaluación consideraré realizar una referencia para ablación de oído.

3. En los casos de otitis externa crónica (recurrente y/o sin resolver), además de lo anterior, seré muy agresivo en la identificación y el tratamiento de los factores primarios, secundarios y de perpetuación e indicaré tratamiento durante un mínimo de 30 días. Como indiqué, los GC serán un componente importante de la terapia. Trataré al perro durante un mínimo de 30 días.

a. Si sólo hay levadura, dependiendo de los productos que ya han sido utilizados, usaré clotrimazol al 1%, miconazol al 1% o haré una loción de ketoconazol al 2% (use tabletas de ketoconazol de 600mg, triture y añada 1 onza de Burotic HC) con esteroides, añadidos según la descripción anterior. A veces uso un limpiador de ácido acético/ácido bórico (Malacetic otic) dependiendo de cuán inflamado esté el oído (si está inflamado evito el limpiador).

b. Si sólo hay cocos, entonces voy a usar gentamicina o mupirocina.

c. Si hay bastoncillos +/- cocos, entonces voy a utilizar Triz-EDTA (+/-clorhexidina si hay cocos) en combinación con gentamicina o usaré de forma simultánea, pero no mezcladas in vitro, con productos que contienen polimixina B en función de qué antibióticos se han utilizado en el pasado.

d. Rara vez utilizo enrofloxacina en estos casos, a menos que la infección no responda a mi terapia agresiva.

Las infecciones por Pseudomonas son especialmente difíciles debido a que tienen resistencia intrínseca a múltiples drogas (MDR, por sus siglas en inglés). Muchos mecanismos de resistencia clínicamente relevantes en la Pseudomonas aeruginosa son atribuidos a la sinergia entre su membrana externa, que tiene muy baja permeabilidad a las drogas, y la presencia de una bomba que expulsa la droga activa (MEX). Debido a la MDR, debemos ser agresivos en el tratamiento de las infecciones por Pseudomonas.

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