Por: Allyson Berent, DVM, Dipl. ACVIM, Chick Weisse, VMD, Dipl. ACVS

En este artículo se ofrece un enfoque a la radiología a partir de un estudio de caso con el objetivo de mostrar las muchas posibilidades en la gestión de casos médicos a través de imágenes.  Este caso implica la obstrucción de múltiples urolitos a nivel del uréter y el riñón de un gato.

Hallazgos iniciales

• Descripción: gata doméstica de pelo corto, de 10 años de edad, esterilizada.
• Presentación clínica: disminución del apetito, vómito y pérdida de peso durante aproximadamente dos semanas y un episodio de hematuria.
• Historia: azotemia leve con creatinina entre 2.5 y 3.1 mg/dl aproximadamente dos años.
• Medicamentos: Prescription Diet k/d (Hill’s Pet Nutrition), famotidina (2.5 mg cada 24 horas).
• Hallazgos de la exploración física: tranquilo y en alerta; condición corporal 4/9; renomegalia (derecha) y riñón izquierdo pequeño (alrededor de 2.5 y 3 cm); sin dolor a la palpación abdominal

Evaluación diagnóstica

• Recuento sanguíneo completo: leve anemia normocítica normocrómica no regenerativa (24%).
• Perfil químico sérico: nitrógeno ureico en sangre 108 mg/dl, creatinina 5.6 mg/dl, fósforo 12 mg/dl, potasio 4.7 mEq/L; sodio 147 mEq/L.
• Análisis de orina: gravedad específica de la orina 1.015; ausencia de glóbulos blancos; de 10 a 20 glóbulos rojos/hpf, sin cristales, ausencia de bacterias; pH 6.5.
• Examen radiológico abdominal: véase la figura 1
• Examen ecográfico abdominal: véanse las figuras 2A y 2B.
• Cultivo de orina: negativo.
• Presión arterial: 130 mm Hg, sistólica.

Lista de problemas

• Azotemia renal crónica y post renal aguda.
• Múltiples ureterolitos y obstrucción ureteral asociada debido a litiasis.
• Nefrolitiasis.

Diagnóstico presuntivo

Obstrucción ureteral izquierda secundaria a litiasis ureteral, con enfermedad renal crónica asociada (riñón derecho pequeño e historia de azotemia renal).

Opciones de tratamiento

• Múltiples ureterotomías
• Reimplante ureteral
• Colocación de una cánula ureteral

Decisiones sobre el tratamiento

Debido a la gran cantidad de cálculos en el uréter y el riñón de la paciente, la cirugía uretral tradicional no fue considerada como mejor opcion. Podría ser necesario realizar procedimientos de ureterotomía en serie, lo cual implica un alto riesgo de estenosis, filtración o reobstrucción.  La eliminación de todas las piedras en el uréter sería imposible, por lo que habría una alta posibilidad de reobstrucción.

Esto llevó a la decisión de colocar una cánula ureteral dentro del lumen del uréter para evitar todos los cálculos, sin la necesidad de extraerlos (Figuras 3A y 3B).  Esto se logró gracias a la combinación de cirugía abdominal, cistoscopia y fluoroscopia.

Resultado

La paciente fue dada de alta del hospital cuatro días después de la colocación de una cánula ureteral y con una concentración de creatinina de 3.1 mg/dl.  Se le ha hecho un seguimiento durante los últimos dos años con radiografías, ecografías, análisis de sangre y cultivos de orina cada tres y seis meses.  Su concentración de creatinina se ha mantenido estable en 2.5 mg/dl, sin evidencia de dilatación de la pelvis renal y sin infecciones del tracto urinario.  Ella ha estado .asintomática  a la presencia de los cálculos ureterales y renales.

Discusión

La colocación de una cánula ureteral puede llevarse a cabo en diversas condiciones con el objetivo de desviar la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga urinaria.  Esta cánula es de un material tipo poliuretano que es suave y biocompatible.  Es un catéter permanente que tiene forma de espiral doble, permitiendo que el espiral proximal se enrolle al interior de la pelvis renal.  Viaja a través de todo el lumen ureteral, con el espiral distal dentro de la vejiga urinaria.  Estos espirales evitan la migración de la cánula y permiten que todo el uréter esté protegido de la obstrucción.

Esta técnica puede ser útil en pacientes con obstrucción ureteral por litiasis, cáncer del uréter o neoplasia obstructiva trigonal, estenosis ureterales, desgarro ureteral, espasmo ureteral e inflamación ureteral, así como por anastomosis ureteral postoperatoria o trauma.  Además, la presencia de una cánula ureteral da como resultado una posterior dilatación ureteral pasiva, lo que puede permitir el paso de un ureterolito previamente obstructivo o permitir el paso de la orina alrededor de los cálculos y de la cánula.

El uréter de un felino tiene normalmente 0.3 a 0.5 mm de diámetro, y luego de colocar una cánula, pocos días y hasta dos semanas después, el diámetro del uréter puede llegar a medir 1.5 mm.

Esta técnica está siendo utilizada de forma regular en pacientes veterinarios en nuestra clínica. Los pacientes presentan diversas causas de obstrucción ureteral, tales como obstrucciones inducidas por ureterolitos, estenosis ureterales, neoplasia obstructiva y anomalías ureterales congénitas.  Se trata de un procedimiento común en nuestra práctica ya que la obstrucción inducida por ureterolitos en los gatos aparentemente se ha vuelto más común durante los últimos cinco y diez años y es un serio dilema terapéutico.

La canulación ureteral felina ha sido creada para adaptarse más adecuadamente a un uréter felino, ya que las cánulas disponibles para humanos son demasiado grandes para los gatos. La colocación de una cánula ureteral es también ideal en pacientes con nefrolitos o ureterolitos que son sometidos a litotricia extracorpórea por ondas de choque para ayudar en la fragmentación y el paso de los desechos de los cálculos después del tratamiento.  Hasta la fecha, hemos puesto unas 170 cánulas ureterales tanto en perros y gatos por diversas causas, y la cánula más antigua se ha mantenido durante más de cuatro años.

Radiología intervencionista y endoscopía intervencionista

En los pacientes con azotemia recientemente diagnosticada o progresiva o con empeoramiento de la gravedad específica de la orina, se recomienda una nueva evaluación del sistema urinario a través de técnicas de imagen. La radiografía abdominal y la ecografía abdominal son lo mejor, cuando se usan en combinación para la caracterización de la insuficiencia renal, sobre todo para el diagnóstico de la obstrucción ureteral.  Los cálculos pueden pasar desapercibidos en un examen ecográfico, y el número,  tamaño y ubicación del cálculo son más evidentes en las radiografías.  La ecografía es ideal para documentar un hidrouréter e hidronefrosis, que podría ayudar en la planificación terapéutica.

El Dr. Berent es el director de los Servicios de Endoscopia Intervencionista en el Departamento de Diagnóstico por Imagen en The Animal Medical Center de Nueva York.  El Dr. Weisse es el director de Servicios de Radiología Intervencionista en el Departamento de Diagnóstico por Imagen en The Animal Medical Center de Nueva York.

Lecturas sugeridas

• Berent A, Weisse C, Bagley D, Casale P. Ureteral stenting for benign and malignant disease in dogs and cats, en Proceedings. Am Coll Vet Surg, Octubre de 2007.

• Berent A, Weisse C, Bagley D, et al. Ureteral stenting for obstructive ureterolithiasis, en Proceedings. Am Coll Vet Intern Med, 2009.

• Hubert KC, Palmer JS. Passive dilation by ureteral stenting before ureteroscopy: eliminating the need for active dilation. J Urol 2005;174(3):1079-1080.

• Uthappa MC, Cowan NC. Retrograde or antegrade double-pigtail stent placement for malignant ureteric obstruction? Clin Radiol 2005;60(5):608-612.