ESTADIOS DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO.

El shock se define como una perfusión hemodinámica inadecuada para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos. Es también definido como un estado de insuficiencia circulatoria o de mal distribución de los líquidos, en que la perfusión de los tejidos no satisface los requerimientos del paciente, estableciendo una deuda entre la demanda de oxígeno tisular y el suministro de oxígeno (Muir 1999).

Hay variados tipos de shock dependiendo de la etiología, incluyendo el shock hipovolémico, cardiogénico y anafiláctico. Después de un traumatismo o como consecuencia de una intervención quirúrgica, el shock hipovolémico por hemorragia aguda es frecuente.

El shock hipovolémico puede dividirse en tres fases clínicas: fase compensatoria, fase intermedia o descompensada temprana y fase descompensada o terminal (Rudloff y Kirby 1994).

Fase compensatoria:

– Aumento de la frecuencia cardíaca.

– Aumento de la presión arterial (PA).

– Aumento de la intensidad del pulso.

– Mucosa hiperémica.

– Reduccción del tiempo de llene capilar (<2 seg).

– Disminución de la temperatura interdigital.

– Piel pálida.

En este estadío temprano se produce un aumento del gasto cardíaco que lleva a la aparición de los signos clínicos mencionados; este estadío normalmente tiene un pronóstico excelente si se trata apropiadamente con los fluidos adecuados para remplazar el volumen intravascular.

Fase intermedia

– Reducción de la temperatura rectal

– Pulso débil

– Mucosa pálida

– Tiempo de llene capilar prolongado

– Extremidades y piel fría

– Frecuencia cardíaca aumentada

– Depresión nerviosa

Este estadío se produce cuando la pérdida de volumen continúa; se caracteriza por pulso pobre, aumento del tiempo de llene capilar y finalmente una disminución de la producción de orina. La sangre es derivada de los órganos abdominales en un intento por mantener la perfusión del cerebro, corazón y los pulmones.

Fase terminal

– Reducción de la frecuencia cardíaca (FC)

– Tiempo de llene capilar aumentado Mucosa cianótica

– Dificultad respiratoria

– Pulso débil o ausente

– Alteración de la conciencia, estupor

– Grave hipotensión

– Oliauria franca.

Estadío final, que es frecuentemente irreversible. Los vasos sanguíneos comienzan a dilatarse, permitiendo que la sangre se acumule en los tejidos periféricos. La disminución de la perfusión cardíaca puede producir arritmias cardíacas y una reducción aun mayor del gasto cardíaco. La mala perfusión cerebral causa una depresión progresiva del sistema nervioso central. Después del comienzo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se puede desarrollar edema pulmonar e insuficiencia respiratoria. La hipotensión grave refractaria conduce frecuentemente a la parada cardiorrespiratoria. A pesar del tratamiento agresivo, el shock descompensado es frecuentemente fatal.

Se puede afirmar que las causas del síndrome shock y la muerte del paciente son debidas a un conjunto de procesos que actúan al mismo tiempo. Estos implican alteraciones hemodinámicas, hormonales, neuroendocrinas y fenómenos celulares que sobrepasan la terapia que pretende reconducir a niveles normales o superiores la disponibilidad de oxígeno, la perfusión de los tejidos, el flujo sanguíneo y la presión sanguínea en el paciente.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE.

Todos los pacientes críticos requieren una evaluación inmediata para determinar si se han producido lesiones potencialmente graves. La evaluación comienza con el sistema respiratorio y cardiovascular, seguido rápidamente por la evaluación del sistema nervioso central y periférico y del abdomen. Una vez que se hayan tratado las crisis más importantes, se debe realizar un examen físico completo.

Observando el patrón respiratorio y evaluando el color de las membranas mucosas, el clínico puede evaluar si las vías aéreas del animal están abiertas y si hay una ventilación y una oxigenación adecuada. Se debe cuantificar la frecuencia y el esfuerzo respiratorio. Se deben auscultar cuidadosamente los pulmones para comprobar si hay contusiones pulmonares (crepitaciones o estridores) y neumotórax o hemotórax (sonidos pulmonares apagados). 

Para evaluar el sistema cardiovascular se debe determinar color y carácter de las mucosas, los signos vitales (FC, tiempo lleno capilar y temperatura) y la presencia, carácter y ritmo de pulso arterial femoral. De ser posible, se comienza la vigilancia electrocardiográfica en busca de complejos prematuros ventriculares (VPC) y fibrilaciones, al igual que la medición del lactato sanguíneo.

Se debe auscultar cuidadosamente el corazón para determinar si hay un soplo o una arritmia. Esto es importante, ya que se debe considerar la existencia de una enfermedad cardíaca significativa. El hallazgo de un soplo o arritmia no implica necesariamente la presencia de una enfermedad cardíaca intrínseca en el paciente traumatizado, por ejemplo, puede haber soplo de flujo debido a anemia y arritmias ventriculares debidas a una mala perfusión miocárdica. Desafortunadamente los pacientes felinos pueden ser más difíciles de evaluar ya que su enfermedad es usualmente miocárdica más que valvular. Como tal, en los felinos con cardiomiopatía los soplos o la arritmia pueden estar ausentes o ser intermitentes; esto es de vital importancia para elegir la velocidad de administración de la fluidoterapia.

El examen inicial de estos dos sistemas proporciona una información sustancial sobre el estado del volumen intravascular del paciente y sobre el grado de compensación que se ha conseguido.

Luego se debe evaluar rápidamente el estado neurológico, buscando indicios de traumatismo craneal que influirá sobre la elección y velocidad de administración de la fluidoterapia. Los signos de traumatismo craneal incluyen anisocoria, hemorragia subescleral o conjuntiva¡, fracturas palpables de cráneo, epistaxis, hemorragia en los canales auditivos o abrasiones o laceraciones en la piel de cara y cabeza. También se debe apreciar un estado mental inapropiado como delirio o estupor.

La evaluación rápida de la cavidad abdominal es importante y debe descartar la presencia de una hemorragia abdominal antes de tomar decisiones en cuanto al reemplazo de volumen. La palpación suele ser suficiente para detectar dolor o una ola de fluidos, lo cual indicaría una abdominocentesis. La presencia de sangre no coagulada en la cavidad peritoneal y un hematocrito bajo con proteínas totales similares o más altas que en sangre periférica es diagnóstico de hemorragia abdominal (Waddell y King 1999).

Una vez que se han evaluado estos cuatro sistemas y se han tratado las enfermedades potencialmente letales como el shock hipovolémico, se debe continuar con un examen físico más detallado y sistemático siguiendo un orden y cronología ordenada para evitar olvidos, este se denomina examen de segunda vista o A CRASH PLAN (Vigano 1998).

– A=Vía aérea (boca, nariz, traquea, pulmón)

– C=Cardiovascular (mucosa, pulso, auscultación, etc.)

– R=Respiratorio (tipo y modo respiratorio)

– A=Abdomen (integridad de paredes y región inguinal, percusión)

– S=Espinal (palpación de la columna, deambulación, reflejo)

– H=Cabeza (cráneo, mandíbula, diente, ocular, oído).

– P=Pelvis (palpar tuberosidad isquiática, recto y cadera).

– L=Miembro (dolor, tono, reflejos, articulaciones).

– A=Arteria y vena (pulso periférico, ectasia yugular).

– N=Neurológico (conciencia, nervios craneales, médula espinal).

Este sistema de evaluación nos permite realizar un examen priorizado según la importancia del sistema y adquirir un protocolo que evite errores y olvidos; esta segunda vista termina con una anamnesis rápida en la cual se deben realizar algunas preguntas importantes al propietario siguiendo la metodología denominada AMPLE, como sistema nemotécnico.

– A=Alergias ¿es alérgico a fármacos, alimentos, etc.?

– M=Medications ¿está recibiendo medícamentos? ¿Cuál? ¿Cuánto?

– P=Past history ¿enfermedades pasadas? ¿Cuáles? Especifique.

– L=Lasts ¿Cuándo realizó su ultima comida, defecación y orinó?

– E=Events ¿Cuál es el problema actual? anamnesis completa.

ELECCIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA.

Una vez establecidas las necesidades reales de fluidoterapia, tal como se ha explicado anteriormente, se puede elegir el tipo de fluido y la velocidad de administración. Las opciones de administración de fluidos intravenosos incluyen los cristaloides, los coloides y los productos sanguíneos. La velocidad a la que se administran los fluidos varía considerablemente y está influenciada por el tipo de fluido elegido. Debido a su bajo coste y a la familiaridad de los clínicos en el uso de los cristaloides, estos son los más utilizados en los pacientes hipovolemicos. En muchos casos, los cristaloides siguen siendo los fluidos de elección, pero hay algunas circunstancias en las que otros fluidos ofrecen mayores ventajas.

Cristaloides: En aquellos pacientes que se presentan en un estadío compensado del shock y/o con una hemorragia leve, la reposición de fluidos se puede basar en la administración de sueros cristaloides isotónicos; Este tipo de fluidos constituyen los primeros sueros desarrollados para fluidoterapia y se caracterizan por:

– Ser soluciones de iones con una osmolaridad similar al del plasma.

– Incluyen al suero fisiológico (CINa) al 0,9% y las soluciones de Ringer o la de Hartmann (ringer-lactato).

– No existen diferencias en el uso clínico de diferentes soluciones cristaloides.

– Un tercio de los cristaloides administrados permanecen en el compartimento intravascular, un tercio se excreta y el restante sale al espacio intersticial.

– El volumen en perros y gatos es de 30 y 20 ml/kg., en 10 a 15 minutos, respectivamente y se debe evaluar la necesidad de repetir la dosis hasta tres veces.

En vista a la rápida redistribución, la fluidoterapia continua es esencial si se requiere mantener el volumen intravascular; usualmente se utilizan dosis de mantención de 4 – 10 ml/kg./hr, por lo menos durante unas pocas horas después de la presentación y la reanimación del shock.

Deben ser usados los cristaloides isotónicos con las siguientes precauciones:

– Evitar la hemodilución exagerada (VGA>15%, PT<50%).

– La reanimación masiva con solución salina normal puede llevar a acidosis hiperciorémica.

Deben ser administrados con precaución a los animales con contusión pulmonar o traumatismo cerebral. Si el animal está en estado grave de shock, se pueden administrar pequeños bolos en aumento de 10 – 15 ml/kg. hasta alcanzar los parámetros de perfusión deseados, controlando cuidadosamente la función pulmonar.

– Si el paciente tiene cambios leves a moderados en su funcionamiento hemodinámico, la fluidoterapia puede no ser necesaria y la suplementación con oxígeno puede ser suficiente.

Coloides: Para los pacientes que presentan una hemorragia moderada y/o shock en el estado intermedio, se prefiere en su tratamiento la combinación de sueros coloidales y cristaloides isotónicos. Sobre los sueros coloidales debemos recordar algunos datos importantes:

Sustancias con elevado peso molecular (sobre 40.000 daltons).

– No son capaces de atravesar las paredes capilares con facilidad.

– Aumentan la Presión Coloide Osmótica (PCO).

– Su duración va desde las 2.5 hrs. a las 25 hrs.

– Mejoran el carácter reológico de la sangre.

– El volumen en perros y gatos va desde los 10 a 20 ml/Kg y 8 a 10 ml/kg en bolo respectivamente.

– No se deben utilizar sin sueros cristaloides isotónicos.

– Utilizar de preferencia luego de realizar el control permanente de la hemorragia.

Utilizar soluciones cristaloides, después de la presentación y reanimación del shock, a velocidad de 4 – 10 ml/kg/hr.

– En la terapia combinada de cristaloides y coloides se deben ajustar las dosis 1 ml coloides=2-3 ml de cristaloides.

Los inconvenientes que se pueden presentar al utilizar coloides son:

– Disminución importante en la coagulación efectiva de la sangre, excepto con el almidón y derivados hematógenos.

– Dosis mayores a 20 ml/kg/día acentúan el efecto negativo en la coagulación.

– El almidón es capaz de aumentar entre 200 a 250% las concentraciones séricas de amilasa.

Soluciones Hipertónicas: En los pacientes que se encuentran con una hemorragia grave o masiva, los cuales han perdido un porcentaje elevado del volumen sanguíneo (>30%), es necesario reexpandir en forma efectiva y rápida la volemia y aumentar la presión sanguínea; para esto se utilizan los bolos de suero hipertónico como el NaCI entre 5 y 7,5%. Transportan agua desde el espacio intersticial hacia los capilares (Schertel 1992). Lamentablemente, este movimiento es de corta duración debido a la movilización de las moléculas de sodio y de cloruro al extravascular a través de las membranas capilares, es por esto que el uso de hipertónicos se combina frecuentemente con sueros coloidales y cristaloides isotónicos con el fin de mantener estable la volemia y que el efecto rebote en la presión sea menos intensa.

Las consideraciones en la utilización de los sueros hipertónicos son:

– Volumen en caninos 4-7 ml/kg en bolo (5min).

– Volumen en felinos 2-4 ml/kg en bolo (5min).

– Luego de los fluidos hipertónicos se deben administrar cristaloides isotónicos.

– El suero hipertónico tiene una concentración mucho mayor que el plasma.

Proporcionan una expansión efectiva y brusca de corta duración del volumen intravascular a costa del líquido extra celular.

– Es particularmente útil en animales muy grandes o en estado grave donde no hay tiempo para administrar el bolo de cristaloides isotónicos.

– Se debe controlar la hemorragia en forma inmediata a anticipada al bolo de hipertónicos.

Contraindicaciones en el uso de hipertónicos:

– Hipernatremia

– Insuficiencia renal

– Shock cardiogénico

– Contusión pulmonar

Productos Sanguíneos: El paciente con shock hipovolémico con pérdidas masivas de sangre, ya sea por hemorragia interna o externa, puede necesitar productos sanguíneos como sangre total (ST), hematíes concentrados (HC) o plasma fresco congelado (PFC).

La sangre total fresca es la única fuente de plaquetas viables, además de eritrocitos y factores de la coagulación. Los componentes de sangre almacenada ofrecen disponibilidad inmediata, administración selectiva del componente requerido y capacidad de almacenamiento por períodos prolongados de tiempo.

Es candidato a transfusión el paciente con:

– Perdida mayor al 30% de volumen sanguíneo.

– VGA<20%

– Concentración de proteínas plasmáticas <3.5 g/ 100 mililitros

– Perdidas persistentes de sangre que no responden a los cristaloides / coloides.

– Signos clínicos de choque en fase intermedia o terminal.

Los volúmenes y velocidad a la cual se deben administrar dependerán de las condiciones del paciente. Si el paciente se encuentra estable, la velocidad de infusión debería ser de 3 a 5 horas, aunque si el paciente está grave, esta velocidad puede aumentar e incluso administrarse en bolo.

Volumen de productos sanguíneos:

– Sangre total: 5 ml/kg/hr. en Normovolémicos. 20 ml/kg/hr. en Hipovolémicos

– Hematíes concentrados: 15-20 ml/kg

– Plasma fresco concentrado: 10-15 ml/kg

La dosis de sangre puede variar significativamente entre individuos, especialmente en presencia de una pérdida continúa de sangre. Se debe intentar detener la hemorragia de cualquier manera lo antes posible. Esto puede incluir un vendaje abdominal en caso de hemoabdomen o bien ligando una arteria periférica, si es posible.

MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA DE LA FLUIDOTERAPIA.

Durante la administración de la fluidoterapia se debe monitorizar cuidadosamente al paciente, durante el examen clínico se debe evaluar el sistema cardiovascular, la capacidad y esfuerzo respiratorio.

La presión arterial se puede medir tanto por medios indirectos (Doppler- oscilometría) como directos colocando un catéter arterial. Para determinar si el volumen de reemplazo es adecuado, se puede usar la medición de la presión venosa central (PVC), usando un catéter yugular largo que llega a la cava y se conecta por una llave de paso con tres vías a un manómetro. La PVC normal es de 0-8 cm. de agua, pero puede variar significativamente. Esto nos entrega una estimación de la presión atrial derecha y la presión de fin de diástole del ventrículo derecho (Kirby 1995).

Se debe también controlar la producción de orina para asegurar que se mantiene la función renal. La producción de orina cesará cuando la presión arterial media (PAM) esté por debajo de los 50 -60 mmHg. La producción mínima aceptable de orina debe ser de 1-2 ml/kg/hr, pero puede variar significativamente sobre todo si se mantiene una depleción del volumen (Tobias y Shertel 1992).

Si es posible medir el lactato esto es muy útil para monitorizar la respuesta a la fluidoterapia; los animales en shock usualmente presentan elevación de los niveles de lactato que retornáran a lo normal a medida que el animal mejora.

Vigilancia o monitorización:

Constantes fisiológicas.

– PA(>90 mmHg PAM).

– PVC (0-8 cm de agua; normal).

– Producción de orina 1-2 ml/kg/hr

– VGA. Proteínas totales. Lactato.

Bibliografía.

– Kirby. R. 1995. Septic shock. In Bonagura JD (ed) Current Veterinary Therapy XII. Philadelphia, WB Saunders Co, p.139

– Muir. WW. 1999. Overview of shock. Proceedings of the 14thAnnual Kal Kan Symposium. Emergency/Critical Care, p.7

– Rudloff. E. Kirby. R. 1994. Hypovolemic shock and resuscitation. Vet Clin North Am Small Anim Pract 24:1015-1039.

– Shertel ER.1992. Hypertonic fluid therapy. In DiBartola SP (ed): FIuidTherapy in Small Animal Practice. Philadelphia, WB Saunders Co., p 471.

– Tobias. TA, Shertel. ER. 1992. Shock. In DiBartola SP (ed): Fluid Therapy in Small Animal Practice. Philadelphia, WB Saunders Co., p 436.

– Vigano. F. 1998 Management del paziente acuto. Medicina D’ Urgenza Negli Animale da Compagnia. SCIVAC. Alghero, Italia

– Waddell. LS. King. L. 1999: Fluidoterapia en el paciente traumatizado. Focus, 3:11-16

Autores: Dr. Hernán Aguilar.

Dr. Marcelo Mieres.

Hospital Clínico Veterinario Universidad Austral de Chile

hernanaguilar@uach.cl

Fuente: Mevepa.cl